宫颈功能不全患者宫颈环扎术后妊娠结局的影响因素分析

吕慧星，赵喜艳

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 妇产科，河南 郑州 450000)

宫颈功能不全(cervical insufficiency，CI)是妇产科高危疾病，发病率为0.5%～1.0%，临床表现为宫颈管缩短、扩张，进而引发中晚期流产、重复性早产[1]。现阶段，临床治疗CI主要采用宫颈环扎术，采用环扎方式可提高宫颈结构承受力，保持宫颈长度，避免宫颈管扩张造成流产、早产等不良事件，延长孕周，改善妊娠结局。但部分CI患者宫颈环扎术后仍存在妊娠不良，CI患者宫颈受压缩短、开大等影响正常妊娠，因此改善宫颈结构对预防流产、早产具有积极意义[2]。基于此，本研究旨在分析术后妊娠结局的影响因素，为临床监护提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2020年12月中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院收治的105例CI患者，年龄22～40岁，平均(30.48±4.16)岁。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：符合妊娠前CI诊断标准[3]；存在早产、中期自然流产史；妇科检查发现宫颈外口病理性扩张，经造影证实子宫峡部漏斗区管状扩张；存在引产、宫颈扩张等手术史；患者及家属了解本研究并签署知情同意书。(2)排除标准：双胎妊娠；胎儿畸形；活动性子宫出血；存在宫颈环扎手术禁忌证；存在胎盘早剥、妊娠高血压等严重妊娠疾病。

1.3 诊断标准妊娠期CI诊断标准[4]：多次发生无痛性宫颈扩张；宫颈软化且宫颈管较孕前缩短>30%；宫颈内口宽度>15 mm；羊膜囊、楔形、漏斗形膨出。

1.4 手术方法

1.4.1资料收集 统计两组年龄、孕前体质量指数、宫颈管长度、环扎孕周、手术时机、手术方式、延长孕周、血红蛋白水平、生殖道感染、环扎术前侵入性操作等资料。

1.4.2手术方法 (1)经腹腔镜宫颈环扎术：患者取截石位，建立气腹，打开膀胱腹膜反折，采用穆斯林环扎带，于子宫峡部前壁血管内侧进针，骶韧带附着缘稍外上方出针，于子宫后方打结，将其环扎于宫颈内口水平进行缝合。(2)经阴道宫颈环扎术：采用McDonald方法，腰麻，患者取截石位，采用缝合线经阴道直接环扎宫颈阴道连接处，行针方向自宫颈11点钟至10点钟方向，8点钟至7点钟方向，5点钟至4点钟方向，最后2点钟至1点钟方向，避开3点钟、9点钟方向血管丛，于阴道前穹隆部打结，留3 cm线尾以备拆线。术前3 d及术后2周给予硫酸镁静滴进行安胎治疗。定期监测感染指标，预防感染，卧床休息。孕37周后拆线，若出现感染征兆、先兆早产或晚期流产则随时拆线。

1.4.3手术时机 (1)紧急环扎：7例患者经妇科检查发现胎膜到达或超过宫颈外口，于妊娠19～28周入院进行手术。(2)选择性环扎：72例孕前确诊CI患者，于妊娠14～18周进行手术。(3)治疗性环扎：26例妊娠期确诊CI患者，于妊娠16～28周进行手术。

1.4.4妊娠结局判定标准 足月产或早产儿存活为妊娠成功；早产儿死亡或晚期流产为妊娠失败。

1.5 观察指标(1)总体妊娠结局。(2)两组年龄、孕前体质量指数、宫颈管长度、环扎孕周、手术时机、手术方式、延长孕周、血红蛋白水平、生殖道感染、环扎术前侵入性操作等因素。(3)采用logistic多因素回归分析CI患者宫颈环扎术后妊娠失败的相关危险因素。(4)分析logistic回归模型对宫颈环扎术后妊娠结局的预测价值。

2 结果

2.1 总体妊娠结局105例接受宫颈环扎术的CI患者中，妊娠成功90例，失败15例，成功率85.71%；足月产57例，早产39例(存活33例，死亡6例)，晚期流产9例。

2.2 单因素分析两组年龄、宫颈管长度、环扎孕周、手术时机、手术方式、延长孕周、血红蛋白水平、生殖道感染、环扎术前侵入性操作对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同特征患者妊娠结局的单因素分析

2.3 logistic多因素分析以CI患者宫颈环扎术后妊娠结局为因变量(妊娠成功=0，妊娠失败=1)，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量并赋值，赋值情况见表2。纳入logistic回归方程分析结果显示，年龄≥35岁、宫颈管长度<2.5 cm、环扎孕周18～28周、治疗性环扎、经阴道宫颈环扎术、有生殖道感染、有环扎术前侵入性操作是CI患者宫颈环扎术后妊娠失败的危险因素(P<0.05)；延长孕周≥15周、血红蛋白水平≥113 g·L-1是CI患者宫颈环扎术后妊娠失败的保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 赋值情况

表3 影响患者妊娠结局的logistic多因素分析

2.4 logistic回归模型对宫颈环扎术后妊娠结局的预测价值采用logistic回归模型统计分析数据得到宫颈环扎术后妊娠结局的预测概率P。根据预测值和真实值绘制ROC曲线，曲线下面积为0.918(95% CI：0.869～0.961)，当logP>2.94时，预测敏感度为0.867，特异度为0.922。

3 讨论

临床研究认为，CI是由于米勒管先天性发育不全、机械性子宫损伤、宫颈手术史等造成宫颈病理性扩张，维持宫内妊娠物能力不足[5]。相关数据显示，CI患者发生早产率较非CI患者高3.3倍，中孕期流产患者中20%～25%因CI所致，严重影响母婴身心健康[6]。因此，修复CI患者宫颈形态及功能，对改善宫颈环扎术后妊娠结局具有重大意义。

logistic回归方程结果显示，年龄≥35岁、宫颈管长度<2.5 cm、环扎孕周18～28周、治疗性环扎、经阴道宫颈环扎术、有生殖道感染、有环扎术前侵入性操作是CI患者宫颈环扎术后妊娠失败的危险因素，延长孕周≥15周、血红蛋白水平≥113 g·L-1是CI患者宫颈环扎术后妊娠失败的保护因素。宫颈管过短易增加胎盘炎症的发生风险，且年龄较大CI患者宫颈功能恢复较慢[7]。因此，对于年龄较大、宫颈管长度较短患者应定期检查宫颈长度及功能恢复情况，及时诊断、治疗。环扎孕周>18周CI患者宫颈结构、形态因宫腔压力增大发生改变，易造成术中出血过多及子宫损伤等，增加宫腔感染及早产发生率[8]。因此CI患者选择妊娠14～18周内手术，有利于提高手术成功率。紧急环扎、治疗性环扎、选择性环扎均可有效改善宫颈结构及功能，但不同手术时机对妊娠结局有一定影响[9]。刘津等[10]研究表明，预防性环扎术活产率较紧急性环扎术高，本研究中选择性环扎妊娠成功率高于治疗性环扎、紧急环扎，分析其原因可能在于，行治疗性环扎术CI患者宫颈口扩张较明显，手术难度较大，术中反复回纳膨出羊膜囊可能加大胎膜破裂发生率；紧急环扎可能增加绒毛膜炎、胎膜早破、胎儿流产风险[11]。术式选择方面，经阴道环扎缝合操作简单，但环扎部位不易达到宫颈内口高度，有一定失败风险[12]。相对而言，经腹腔镜环扎术野清晰，可于宫颈内口解剖学位置准确放置扎带，环扎位置高，避免阴道异物，创伤小，出血少[13]。因此选择适宜手术方式对提高术后妊娠成功率具有重要作用。相关研究表明，低水平血红蛋白可导致子宫慢性缺氧，宫内胎儿长期缺氧影响胎儿发育[14]。因此，血红蛋白水平较低CI患者应增加维生素、叶酸等摄入量，提高血红蛋白水平，改善宫腔内环境。有研究显示，有羊水穿刺、绒毛膜穿刺等环扎术前侵入性操作可能引发宫颈组织受损，造成生殖道感染等，导致子宫收缩、早产、流产等[15]。因此应避免术前侵入性操作，积极延长孕周，提高新生儿生存率，改善妊娠结局。本研究预测宫颈环扎术后妊娠结局敏感度为0.867，特异度为0.922，预测价值高，对制定治疗方案、改善CI患者预后具有积极意义。

综上所述，CI患者宫颈环扎术后妊娠失败与年龄、宫颈管长度、环扎孕周、手术时机、手术方式、延长孕周、血红蛋白水平、生殖道感染、环扎术前侵入性操作等多种因素相关，根据上述因素建立logistic回归预测模型预测妊娠失败的价值较高，可为临床干预、监护等提供参考。