快速康复在胸腔镜辅助下结核性脓胸手术患者中的应用与分析

张春花 薛 娇

(吉林省结核病医院/吉林省传染病医院 吉林 长春 130123)

慢性胸腔长期存在化脓性炎症，胸膜增厚，显著纤维化和脓性肉芽组织增生。肺不张，严重影响肺功能。单纯抗结核治疗无法根治，外科手术治疗可消灭脓腔，使肺复张。传统的外科脓胸手术需要切肋骨，切口大，创伤大，患者术后恢复慢，且易产生并发症，住院时间长，经济费用高。随着人们对手术患者围手术期的机体病理生理反应的认识，近年来胸腔镜手术应用越来越广，在胸外科手术中应用胸腔镜手术具有切口小、术后疼痛减轻、创伤小，并发症少，促进患者康复等优点，它改变了胸外科疾病的传统治疗理念，是未来胸外科发展的主要方向[1-2]，作为追求微创和安全的新型术式，胸腔镜辅助下行结核性脓胸胸膜剥脱术被广泛应用[3-4]，快速康复护理模式是指采用有循证医学证据的围手术期间处理一些优化措施，以减少手术病人的生理及心里的应激反应，以此达到快速康复的目的。这与胸腔的理论不谋而合。目前，ERAS理念在我国的应用尚显不足，已有学者将其应用于结核病外科领域，并不断探索其应用价值[5-6].快速康复胸腔镜更能的本次研究在探讨快速康复在胸腔镜辅助下结核性脓胸手术患者的应用效果分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机选取自随机选取自2021年5月1日——2022年3月31日我院胸外科50例胸腔镜辅助下结核性脓胸手术患者男35例女15例，研究组应用快速康复护理，对照组应用传统模式护理。两组患者随机分配，各25例。纳入标准(1)患者检查后无其他系统性疾病;排除标准：(1)临床资料不全的患者;(2)过敏体质;(3)妊娠和哺乳期女性。

1.2方法

对照组患者采用常规护理，包含手术前告知患者手术注意事项，术后常规护理等。研究组患者采用快速康复护理模式主要护理要点如下：

多学科协作(MDT)是开展此项研究重要前提，包括我院的外科医生、重症监护医生、康复师、麻醉师、护士。理疗师、心理咨询师、临床药师和药理专家，共同制定快速康复研究计划，并对我科室参加研究组的护士进行培训。为满足患者术优化围手术期的治疗及护理诸多措施，达到快速康复的目的。

术前护理：

(1)术前心理支持：患者会对手术产生结果的未知产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反,同生也增加并发症的发生。①术前心里疏导：建立访视小组，责任制护士与主治医生与患者换对面沟通，对患者信息进行全方位采集首先采集，包括患者的认知水平，家庭特点，病情状况，性格特点，了解其是否有负面情绪，产生的原因注意耐心倾听患者的想法和诉求，积极缓解患者反馈的担忧和可能发生的担忧，观察患者情绪变化，针对性的对每位患者采取相应的疏导方法及解压措施。并为患者发放知识手册以及手术流程图，根据患者对治疗的了解程度提供相关的指导。 ②术前宣教：1)禁食水要求：针对营养不良者给予肠外或肠内营养。传统常规术前禁食小12时，禁水4小时，术前夜灌肠，患者过早禁食水加重低血糖，堂耐受受损，增加术中应激反应。且在术前易出现饥饿、烦躁、口渴、头疼、脱水、术中耐力下降，术后饥饿感增加。快速康复要求患者不行肠道准备，术前夜进水或碳水化合物饮品。术前小时给予口服百分之十葡萄糖液体200到400毫升。2)嘱患者术前戒酒戒烟。

(2)术前呼吸道准备：评估方法：①病史采集。②静态肺功能(PFT)+动脉血气分析3.爬楼训练、呼气/吸气训练器、功率自行车训练、呼吸康复训练器。

术中护理：(1)术中保温：调节手术室温度：其他措施；施输液加热，头部及肢体保温等。同时优化麻醉。术中保持体温≥36℃。

(3)术中导管放置：为减少导尿管对患者术后排尿及发生尿路感染几率的不良影响，要求麻醉后置尿管，手术后即可拔除导尿管尽量在麻醉未清醒前。估计麻醉时间小于4h，且患者身体条件允许，促进患者早期下床活动。引流管用细管(28F、30F、32F)引流。

术后护理：

(1)术后镇痛：胸外科手术的术后疼痛多较为严重，且易迁延为慢性疼痛，极易引起患者精神紧张[7]，惧怕用力咳嗽及下地活动会加重疼痛感，从而增加术后并发症的发生风险[8]。患者通过对疼痛不同程度图片认识的表达，根据患者自身情况，使用镇痛方法。为更好地使用镇痛措施让手术患者伤害和不良反应最小化，获益最大化，提倡多模式镇痛。应用床旁X线胸片，应用快速康复做到尽早拔管。按时镇痛，静脉镇痛术后天5-7天，口服镇痛药至出院；多模式镇痛，联合PCA泵。硬膜外止痛，为减少感染，一天后拔管。

(2)术后营养支持：①根据患者自身情况，在维持患者正常生命体征的情况下，尽量减少液体输入量，鼓励患者术后早期经口进食。②经口营养补充，约 200毫升高能量食品每日2-3次，应该从手术之日致患者可正常摄食执行。③缩短术后禁食时间，观察患者术后进食后反应。

(3)术后早期活动：患者术后，实施循序渐进的早期下床活动，术后早期协助患者从床上能坐起，坐于床沿，不要立即站起，以免体位低血压产生的头晕，适应一会再下床站立，然后原地踏步，再坐于床旁椅子上半小时以上不超过一个小时。根据患者情况评估术后48小时后的，可使用协助患者在室内活动。

(4)术后功能锻炼：术后当日：用健侧手托住患者上肢的肘部，协助患者上肢以肩部为轴心进行内旋、外展、上抬等活动。次数：每次每项锻炼10下，每日3次。术后第二日 ：继续进行术日的患侧上肢的内旋、外展、上抬等活动外；增加患侧上肢的上举运动。次数：每次每项锻炼10-20下，每日3次。术后第三日：爬墙运动：患者上肢上举，手指沿墙向上攀爬；次数：每日3次，每次进行5-10分钟。

(5)术后呼吸道管理：早期要积极协助病人有效的咳嗽，排除气管及远端支气管、肺泡内的分泌物(痰液及出血等)，同时也能促进肺复张。如果痰液粘稠可以给雾化吸入；经环甲膜穿刺；必要时可以经纤维支气管镜吸痰。

(6)术后导管护理：①严密观察引流管颜色、性质、量。引流管是否通畅，防止脱落。肺漏气的观察及分度，主张在无漏气、肺复张的情况下早期拔管。引流管局部护理，保持清洁。建议引流24h后引流量小于100ml即可拔管(需排除乳糜液及出血)②严密观察尿量、颜色、性质及是否通畅。术后24小时内拔出导尿管。

(7)术后预防恶心呕吐:①欧洲胸外科医师协会(ESTS)加速康复外科指南指出早期活动、进食及应用或少用吗啡类或阿片类药物能减少术后恶心呕吐的发生。②告知患者呕吐时注意事项，并根据患者恶心呕吐情况用药。

通过上述方法对50例患者进行实施，并且患者术后恢复良好。

1.3评价标准

记录所有患者的下床时间拔管时间，住院时间住院费用，生活质量及护理满意度对比分析。

1.4统计学方法

本次研究中用用统计学软件SPSS22.0等统计学方法对数据进行统计分析。P<0.05结果有意义。

2 结果

实验结果

1.表明研究组患者能在更短的时间内下床拔管且术后恢复短，相对于对照组各个数据更优，差异显著(p小于0.05)，见表1.

组别例数(n)住院时间(d)下床时间(d)拔管时间(ml)对照组258.69±1.672.26±0.84.98±3.26研究组256.84±1.51 1.52±0.752.15±0.37

2.研究组术后并发症的产生情况明显低于对照组，差异显著(p小于0.05)，见表2。

组别例数(n)切口感染口腔感染尿路感染肺部感染总发生率研究组250(0%)0(0%)0(0%)0(0%)0(0%)对照组251(4%)1(4%)1(4%)0(0%)3(12%)

3.研究组患者平均住院费3.12万，对照组平均住院费4.12万。研究组患者平均住院费用明显少于对照组。

4.应用SF-36生活质量量表评估术后生活质量，结果表明研究组术后患者生活质量明显高于对照组，两组对比差异显著(P小于0.05)

组别例数总体健康生理功能躯体疼痛社会功能精神健康生理职能对照组2569.4±1.275.4±9.473.2±2.173.6±6.772.9±2.575.4±9.4研究组2578.6±5.682.2±7.482.4±3.487.5±7.683.7±5.886.7±5.8

3 讨论

结核性脓胸由于胸腔内脓性炎症，传统术后恢复时间长，本研究应用胸腔镜的微创术式使手术创伤小，相对传统术式切口小，对美观要求影响小，手术时间短。快速康复外科理论利用多学科技术采取多形式的干预方式，外科医生、麻醉师、护士和患者及家属的沟通合作是快速康复外科成功的关键。快速康复的核心是优化围手术期的整个阶段。本研究将二者结合目的在于更加高效，更加安全且减少痛苦，促进康复。本研究结果表明，应用快速康复联合胸腔辅助下行脓胸手术患者疼痛减轻，出血量减少，手术应激反应降低，减少了不良反应及并发症的发生，缩短了患者康复出院时间。通过本研究从前培训，共同制定的快速康复计划，到与患者沟通，切实为患者解决存在的问题，到不断优化每一个阶段的实施过程，使每个人掌握了应用快速康复理论对胸腔镜辅助下结核性脓胸术后患者的护理及治疗的知识，并通过在实践中的学习不断的在提升。同时通过多方协作，还可以更加充分的发挥个各科室团队之间配合，进一步提升术后护理效果。尽管快速康复的研究还处于初步阶段。但其减轻手术创伤应激、促进康复的护理理念及追求“零痛苦无风险的目标体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，为患者提供了更好且更有效的医疗服务，顺应了外科的发展方向和潮流。

综上所述，在对胸腔镜辅助下结核性脓胸手术患者进行护理时，应用快速康复外科理念进行护理，有助于患者康复，减少了医源性感染的机会，缩短住院时间，较少家庭社会负担，对于患者后续生活有积极意义，值得推广。