健脾益肾清化汤治疗糖尿病肾病早中期蛋白尿的疗效研究

兰江华 廖光林 敖海峰

（江西省寻乌县中医院 寻乌 342200）

糖尿病肾病（DN）是临床常见病及多发病之一，是糖尿病严重并发症之一，已成为我国慢性肾脏病（CKD）的第一大病因，也是导致肾功能衰竭甚至死亡的一个主要原因。有报道显示，糖尿病（DM）进展为DN占比高达35%[1]。蛋白尿是DN的主要表现之一，也是发展为慢性肾衰竭的主要因素，在DN病情早中期尚可通过及时、有效治疗使之逆转[3]。西医治疗DN早中期蛋白尿多给予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等，可明显减少蛋白尿，但长期或大量用药可引起一系列严重不良反应，临床应用具有一定局限性[2～3]。在中医学领域，DN尚未有明确病名，多被归纳于“消渴病、水肿、关格、尿浊”等范畴，认为其发病机制在于阴虚燥热，瘀血是其病理产物，治疗应以活血通络、清热养阴等为原则。近年来中医药用于DN早中期蛋白尿治疗展现出独特优势，其中健脾益肾清化汤具有活血化瘀、清热利湿及健脾益肾等功效[4～5]，但关于健脾益肾清化汤对早中期DN蛋白尿患者肾功能影响的研究较少。本研究研究DN早中期蛋白尿应用健脾益肾清化汤治疗的效果。现报道见下：

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2019年3月至2021年3月医院收治的66例早中期DN患者，按治疗方案不同分为对照组（33例）与治疗组（33例）。其中对照组男、女分别为19例、14例；年龄31～77岁，平均（45.58±3.15）岁。治疗组男、女分别为18例、15例；年龄33～76岁，平均（45.62±3.19）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（编号：WXXZYYPL-2019-03）。

1.2 入组标准（1）纳入标准：均符合中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》[6]中DM诊断标准及中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会制定的《糖尿病肾病病证结合诊疗指南》[7]中DN诊断标准；符合Mogensen糖尿病肾病诊断分期标准，属于Ⅲ期DN及肾功能正常的Ⅳ期DN；尿检查异常：尿蛋白（+）及以上、尿微量白蛋白30～300 mg/L，或尿蛋白定量≥500 mg/24 h；年龄＞18岁；影像学检查或病历等资料完整；签署知情同意书。（2）排除标准：生理性蛋白尿者；血肌酐（SCr）＞133μmol/L者；近期服用影响凝血功能药物者；近期服用细胞毒性药物及糖皮质激素治疗者；对本研究药物过敏者；中途退出者；近1个月存在严重糖尿病急性并发症者；合并感染性疾病者；原发性或其他继发性肾病者；合并精神系统疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法入组者均视情况给予常规治疗，对合并高脂血症患者采用他汀类降脂药治疗，对合并高血压者给予钙离子拮抗剂治疗，同时控制饮食，每日摄取优质低蛋白0.6～0.8 g/kg，并给予降糖治疗，口服磷酸西格列汀片（国药准字H20213979），剂量为100 mg/次，1次/d；注射甘精胰岛素注射液（国药准字S20190042），剂量为2 IU/次，最大单次注射剂量为40 IU，1次/d。在此基础上，对照组给药缬沙坦胶囊（国药准字H20000622）治疗，剂量为80 mg/次，1次/d，晨起口服给药，连续治疗1个月。治疗组在对照组基础上加用健脾益肾清化汤治疗，方剂组成为：山药30 g，黄芪30 g，茯苓12 g，丹参30 g，白术12 g，鬼箭羽15 g，当归12 g，山茱萸12 g，白花蛇舌草30 g及半枝莲30 g，加入水煎煮成汤剂，取汁400 ml早晚分服，1剂/d，连续治疗1个月。

1.4 观察指标（1）疗效。治疗后1个月参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中疗效标准评估患者疗效：尿蛋白检查结果呈阴性，或24 h尿蛋白定量（24 h UP）恢复正常为治愈；较治疗前血清胱抑素C（Cys C）下降≥20%或恢复正常，尿蛋白减少（++）或24 h UP减少≥40%为显效；尿蛋白减少（+），血清Cys C维持原水平或改善，或24 h UP减少＜40%为有效；未达到以上标准为无效。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）肾功能。由护理人员于治疗前后采集患者5 ml空腹静脉血，离心处理（转速3 500 r/min，时间10 min）后取上清液待检；设备选用Cobas Integra 800型全自动生化检测仪（罗氏公司提供），测定尿素氮（BUN）水平，以酶法测定SCr水平；由护理人员于治疗前后收集患者尿液，设备选用BW-500型尿液分析仪（山东博科生物产业有限公司提供），采用酶联免疫吸附法测定24 h UP水平，并测定尿白蛋白排泄率（UAER）。（3）血清学指标。由护理人员于治疗前后采集患者5 ml空腹静脉血，离心处理10 min（转速3 500 r/min）后取上清液待检；设备选用Cobas Integra 800型全自动生化检测仪（罗氏公司提供），以酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及Cys C水平，以胶乳增强免疫透射比浊法测定血清C反应蛋白（CRP）水平。（4）生活质量。由护理人员于治疗前后参照GQOL-74生活质量量表评估，共计4个维度，即社会、心理、躯体功能及物质生活，各维度总分25分，评分与生活质量成正比。

1.5 统计学分析数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计量资料（符合正态分布）以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比治疗组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果对比[例（%）]

2.2 两组肾功能指标对比两组SCr、BUN、24 h UP及UAER水平比较，治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组SCr、BUN、24 h UP及UAER水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肾功能指标对比（±s）

表2 两组肾功能指标对比（±s）

时间 组别 n SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） 24 h UP（g） UAER（mg/d）治疗前对照组治疗组33 33 t P治疗后对照组治疗组33 33 t P 114.24±44.59 114.19±44.24 0.004 0.996 108.21±6.06 101.15±4.26 5.757 0.000 8.55±1.31 8.61±1.28 0.188 0.851 8.25±0.55 7.72±0.61 3.706 0.000 1.72±0.66 1.71±0.58 0.065 0.948 1.44±0.58 0.94±0.45 3.912 0.000 736.55±69.26 736.78±69.52 0.013 0.989 612.26±38.65 492.65±30.42 13.969 0.000

2.3 两组生活质量评分对比GQOL-74各项评分比较，治疗前两组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组GQOL-74各项评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分对比（分，±s）

表3 两组生活质量评分对比（分，±s）

时间 组别 n 社会功能 心理功能 躯体功能 物质生活治疗前对照组治疗组33 33 t P治疗后对照组治疗组33 33 t P 11.29±3.46 11.33±3.51 0.046 0.963 18.59±3.46 22.35±2.12 5.322 0.000 13.88±2.78 13.59±2.85 0.418 0.677 17.23±2.91 23.56±1.08 11.715 0.000 12.56±4.91 12.62±4.87 0.049 0.960 17.98±2.98 22.95±1.24 8.845 0.000 14.22±3.65 14.39±3.74 0.186 0.852 18.95±2.16 23.12±1.12 9.845 0.000

2.4 两组血清学指标对比两组TNF-α、IL-6、CRP及Cys C水平比较，治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组TNF-α、IL-6、CRP及Cys C水平均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清学指标比较（±s）

表4 两组血清学指标比较（±s）

Cys C（mg/L）治疗前时间 组别 n TNF-α（ng/ml）IL-6（pg/ml）CRP（mg/L）对照组治疗组33 33 t P治疗后对照组治疗组33 33 t P 22.45±2.65 22.16±2.74 0.437 0.663 18.35±2.16 12.26±2.08 11.666 0.000 38.55±4.25 38.26±4.17 0.279 0.780 28.77±1.45 20.55±1.26 24.581 0.000 7.69±1.36 7.58±1.44 0.319 0.750 5.88±0.95 4.12±0.78 8.225 0.000 1.23±0.55 1.31±0.62 0.554 0.581 1.19±0.58 0.94±0.33 2.152 0.035

3 讨论

DN是DM患者常见全身微血管并发症之一，早期并无明显症状，常被患者忽视，随着病情进一步发展，可出现间断微量蛋白尿，并逐渐演变为持续微量蛋白尿，若无法得到及时、有效治疗，可转变为大量蛋白尿，最终发展为肾功能衰竭[9]。单一西药治疗早中期DN蛋白尿虽然可有效减少蛋白尿，但易引起诸多不良反应，进而对疗效产生不利影响。中医学领域中，DN并无独立病名记载，多被归纳于“水肿、关格、消渴病、尿浊”等范畴，古代医家多从脾肾虚衰角度立论，如《灵枢·五变》中记载到：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《诸病源候论·水病诸候》中有所记载：“水病无不由脾肾虚衰所为，脾肾虚衰则水妄行，盈溢肌肤而令周身肿满。”认为脾肾虚衰是水肿基本病机之一。《素问·奇病论》中记载：“此肥美之所发也……转为消渴。”认为长期过度精神刺激，可导致脾肾虚衰，进而引起消渴[10～11]。DN病机在于本虚标实，本虚是消渴日久，耗气伤阴而导致气阴两虚，渐致阴阳五脏亏虚，而标实在于痰、浊、湿、瘀诸邪蕴结成毒阻于肾，瘀血不仅是本病病理产物，也是重要致病因素，治疗应以健脾益肾、活血利水及清热利湿为原则，多给予健脾益肾清化汤治疗。

本研究结果发现，治疗组总有效率（93.94%）高于对照组（69.70%）；治疗后治疗组SCr、BUN、24 h UP及UAER水平均低于对照组，GQOL-74各项评分均高于对照组；提示健脾益肾清化汤用于早中期DN蛋白尿治疗，可有效提高疗效，改善肾功能，并促进生活质量提高。分析原因，机体在高糖状态下，肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统（RAAS）活性明显增强，可提高肾内跨膜压，并使内皮细胞通透性上升，尿蛋白排出量增大，导致肾间质纤维化，而缬沙坦属于ARB的一种，可选择性竞争血管紧张素Ⅱ受体，对RAAS系统产生抑制作用，以减少尿蛋白量，改善患者症状，促进生活质量提高。健脾益肾清化汤由山药、黄芪、当归、茯苓、白花蛇舌草及白术等多种中药组成。方中重用山药与黄芪，可起到补气升阳、益气健脾及补肾固精功效；白术与茯苓配伍可发挥益气健脾功效；当归、丹参及鬼箭羽配伍可起到活血化瘀之功；半枝莲及白花蛇舌草均具有清热利湿作用；而佐以山茱萸可达到补肾固精目的。诸药合用共奏清热利湿、补肾健脾及活血通络之功[12]。既往研究证实，炎症介质是DN重要生理及病理指标，直接参与DM发展为DN过程，CRP、IL-6、TNF-α等均是常见炎症介质，以上介质高表达与蛋白尿增加呈正相关。Cys C可反映肾小球滤过率，在正常人机体中生成速度较为稳定，而一旦肾小球功能受损，血清Cys C水平明显升高，可反映早中期DN患者肾损伤情况。本研究结果还发现，治疗后治疗组TNF-α、IL-6、CRP及Cys C水平均低于对照组，提示健脾益肾清化汤治疗可减轻机体炎症反应，下调Cys C表达。分析原因，健脾益肾清化汤中黄芪含有多糖成分，不仅可保护肾脏，还可减轻机体水钠潴留，有利于改善炎症反应，而山药多糖具有抗衰老、抗氧化作用，且可降血糖，对免疫功能进行调节，有利于降低血糖水平，其降糖机制可能与山药多糖可促进糖代谢关键酶活性升高有关。此外，山药多糖可提高胰岛细胞存活率，对胰岛功能产生改善作用[13]。

综上所述，健脾益肾清化汤治疗早中期DN蛋白尿患者，可促进肾功能改善，减轻机体炎症反应，有效提高生活质量。