多团队协作下的护理干预对持续性腹膜透析患者营养状况影响

杨卉

（江苏省苏北人民医院 扬州 225001）

对于终末期肾衰竭（ESRD）患者来说，持续性腹膜透析（CPD）是提高患者生存期的最可靠最安全方案之一[1]。CPD可以高效地清除血液中中、大分子，且对血流动力学影响小，操作简单，已广泛应用于ESRD患者的治疗中[2～3]。但腹膜透析的同时也会带走大量营养物质，尤其是长期的CPD，导致体内能量储备物质和蛋白质大量减少，最后发生蛋白质能量营养不良（PEW）[4～5]。另一方面，透析导致的胃肠道反应、慢性炎症等也进一步加重了营养不良的程度，从而严重影响患者的生存期[6]。相关研究指出，CPD患者普遍存在低蛋白血症，并难以通过静脉输注的方式解决，最后成为死亡的主要因素之一[7]。因此，在对CPD患者进行积极治疗的同时应联合施加怎样有效地护理干预方案是亟待解决的问题。本研究探讨多团队协作下的护理干预对CPD患者营养状况的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年12月行腹膜透析患者100例为研究对象，以时间为区间进行分组。2019年1月至2020年6月的50例为对照组，2020年7月至2021年12月的50例为观察组。纳入标准：接受规律CPD超过3个月；自愿参与并签署知情同意书；意识清楚，依从性好。排除标准：合并心、脑、肾等重要脏器严重疾病；合并肿瘤、结核；不能耐受腹膜透析或接受血液透析者。观察组男34例，女16例；年龄24～68岁，平均（44.65±6.17）岁；病程0.7～7.5年，平均（4.25±1.34）年。对照组男32例，女18例；年龄25～70岁，平均（44.73±6.24）岁；病程0.5～7.1年，平均（4.18±1.38）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组采用常规支持护理。主要包括保持病房环境的安静整洁、光线充足、温湿度适宜，指导用药、活动以及卫生，预防感染，告知患者应合理作息，正确饮食摄入以保证营养等。

1.2.2 观察组在对照组基础上给予多团队协作下的护理干预。（1）组建多团队协作小组。由腹膜透析专职医生、腹膜透析专职护士、病房护士、营养科医生等医务人员组建多团队协作小组，由腹膜透析专职医生担任小组组长，负责统筹组内事务；腹膜透析专职护士整理并筛选CPD患者的资料，建立管理档案；病房护士负责给予患者基础的护理措施以及用药指导、健康宣教等，并协助腹膜透析护士为患者实施CPD护理；营养科医生对患者进行营养诊断、治疗以及膳食的搭配指导。组建完成后对小组成员进行团队工作内容和工作计划及具体分工的培训，确保成员了解具体实施要求。（2）入院时管理。在患者入院后，病房护士抽取患者静脉血测定各项生化指标，分析血浆白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）、血清总铁结合力（TIBC）等实验室检查结果，并对患者进行健康宣教以及疾病指导。腹膜透析专职医生对患者进行手术评估和治疗宣教。腹膜透析专职护士在患者确定腹膜透析治疗后同患者进行交谈，对患者的病史、膳食结构、行为习惯、体格检测等进行记录并建立相关个人信息档案，并将以上信息分别交于其他团队，进行协作管理。（3）透析管理。采取7 d路径式培训。行腹膜透析置管术第1日，由腹膜透析专职护士对患者进行腹膜透析基本知识讲解，如腹膜透析的原理、如何进行、床边冲管操作等，对各项重要生化指标对机体的意义进行解读；术后第2日，以PPT、影视等方式，对患者进行换液操作步骤以及废液处理的教导；术后第3日，对患者行出口护理及教育，包括洗澡后肛门袋的使用；术后第4日，由营养科医生负责患者的水、电解质平衡以及相关饮食摄入知识宣教，腹膜透析专职护士对其进行日常生活如运动、卫生管理的指导教育；术后第5日，指导患者进行透析效果观察的方法及配合注意事项；术后第6日，腹膜透析专职护士告知患者可能会发生的腹膜透析相关并发症及其处理方式，为患者进行使用药物的解释，告知药物的一般作用与可能发生的不良反应，及其检测和处理方式；术后第7日，对患者进行腹膜透析、营养、药物相关方面知识考核，确定患者的掌握程度。在患者施行腹膜透析期间，严密记录各项资料，如透析液进出时间、颜色、性质、量，24 h尿量、血压等，建立患者腹膜透析管理档案以及营养管理档案。（4）营养指导和管理。营养指导：当患者入院时，即开始对患者的营养摄入进行指导，首先告知其营养管理的重要性；其次，根据患者的个人情况进行营养指导，内容包括每日蛋白质、脂肪、维生素、纤维素等的摄入量。营养管理：为患者建立个人营养档案，其中营养科医生每日对患者饮食情况进行记录，并指导患者自行记录每日的饮食内容。营养教育激活与强化。根据患者的个人情况选择不同的教育方式，如对于年龄较大的老年人可给予图册、模型、微视频等方式进行教育，应力求精简直白，通俗易通；对于文化程度较高的中年人，在图册等基础上，还可以给予文字等资料，此时应求详细。在住院期间应不断地对患者进行营养教育，并于术后第7日对患者营养知识掌握程度进行考察。（5）强化与激活。在后期的护理过程中，提高患者的依从性，激活患者的自主能动性，强化患者的自我护理能力。根据患者的性格、受教育程度等，选择适合患者的教导方式，使患者形成良好习惯，包括每日记录膳食结构、尿量、血压、体质量等，以保证患者在出院之后，依旧能积极进行自我护理与监督，并于出院后1、3、6个月分别来院复查，若恢复情况良好，以后可每半年复查1次。患者每次的复查结果及时告知小组内其他成员，以便于根据患者的复查结果做出相应调整。

1.3 观察指标（1）营养状况评分。在治疗前以及治疗后1个月第1次复查时，应用主观综合性营养评估法（SGA）评价营养状况，该表包括体质量、饮食、皮下脂肪厚度、脂肪消耗、上臂肌围五个指标，根据其程度分别为1、2、3分。（2）营养学指标。在治疗前以及治疗后1个月第1次复查时，抽取清晨空腹静脉血检测血红蛋白（Hb）、ALB、前白蛋白（PA）、TRF、TIBC水平。（3）生存质量。在治疗前以及治疗后1个月第1次复查时，采用肾脏疾病生活质量简表（KDQOL-SFTM 1.3）进行评估。该简表第一部分为透析相关生活质量量表（KDTA），其次部分是一般健康相关生存质量量表（SF-36）。前者有11个纬度，43个条目；后者有8个纬度，36个条目，总分皆为100分，分值同生活质量成正比。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件分析处理数据。计量资料用（±s）表示，组间对比采用t检验；计数资料用%表示，组间对比采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状况评分比较干预前，两组体质量、饮食、脂肪消耗、上臂肌围、皮下脂肪厚度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组体质量、饮食、脂肪消耗、上臂肌围、皮下脂肪厚度评分明显优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组营养状况评分比较（分，±s）

表1 两组营养状况评分比较（分，±s）

项目 时间 n 观察组 对照组 t P体质量50饮食50脂肪消耗50上臂肌围50皮下脂肪厚度干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后50 3.12±0.65 5.88±0.68 3.27±1.34 5.98±0.86 3.29±1.16 6.04±0.39 3.24±1.14 5.89±0.48 3.08±1.24 5.88±0.59 3.06±0.63 4.17±1.25 3.22±1.30 4.06±1.47 3.31±1.21 4.57±0.74 3.22±1.17 4.31±0.96 3.04±1.25 4.52±1.06 0.469 8.500 0.189 7.972 0.084 12.426 0.087 10.409 0.161 7.927 0.640 0.000 0.850 0.000 0.933 0.000 0.931 0.000 0.873 0.000

2.2 两组营养学指标比较干预前，两组Hb、ALB、PA、TRF、TIBC水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组Hb、ALB、PA、TRF、TIBC水平较干预前明显提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组营养学指标比较（±s）

表2 两组营养学指标比较（±s）

项目 时间 n 观察组 对照组 t P Hb（g/L）50 ALB（g/L）50 PA（mg/L）50 TRF（μmol/L）TIBC（μmol/L）干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后50 50 84.29±16.37 104.28±18.42 38.42±4.82 43.14±4.72 214±18.47 283.14±23.18 1.76±0.33 2.41±0.64 45.18±5.94 52.23±3.08 84.53±16.46 95.33±18.17 38.17±4.75 40.28±4.61 214.29±19.84 259.47±22.36 1.74±0.31 2.13±0.51 45.27±5.86 48.93±3.81 0.073 2.445 0.261 3.065 0.057 5.197 0.312 2.419 0.076 4.763 0.942 0.016 0.795 0.003 0.954 0.000 0.755 0.017 0.939 0.000

2.3 两组生存质量评分比较干预前，两组KDTA与SF-36总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组KDTA与SF-36总分均较干预前提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生存质量评分比较（分，±s）

表3 两组生存质量评分比较（分，±s）

SF-36干预前 干预后观察组对照组组别 n KDTA干预前 干预后50 50 t P 56.17±11.08 56.21±11.24 0.018 0.986 68.24±12.33 59.96±16.41 2.852 0.005 47.64±8.17 47.58±8.49 0.036 0.971 59.08±9.01 54.72±9.27 2.385 0.019

3 讨论

ESRD患者以透析为最主要的治疗方式，通过将机体聚集的毒素和多余水分排出体外，使得机体内毒素和水分降低到患者能够耐受的范围，从而保护残余肾功能，延长患者的生存时间[8～10]。目前常用的有血液透析与腹膜透析，但以腹膜透析为主，主要以透析者自身的腹膜为透析膜，使透析液与毛细血管内的成分进行交换，以达到清除潴留的代谢产物及多余水分[11～12]。其因操作简易，对血流动力学影响弱，并且患者在掌握相关操作流程后，可自行在家中透析等特性，逐渐在临床上广泛应用[13]。然而，长时间的CPD会带走大量的蛋白质使患者出现严重营养不良，相关研究指出，其发生率高达47.78%[14]。并且营养不良也会导致机体免疫力下降，致使患者出现一系列的继发性感染，极大影响患者生命安全[15]。如何改善患者的营养不良情况是CPD患者治疗的重点问题。目前多数医院依旧对患者进行常规护理，对其营养问题并不重视，多数患者术后的生活质量受严重影响。因此，应采取合理有效的干预措施以缓解患者的营养不良。

多团队协作护理通过将多个学科集为一体对患者进行治疗，由腹膜透析专职医生进行诊断、治疗；营养科医生负责患者整个诊疗期间的营养调控与饮食教育；腹透专职护士指导患者学会腹膜透析以及相关的疾病知识；病房护士进行患者的常规护理。在患者住院期间，以无微不至的护理措施和不断强化营养摄入的重要性使患者形成良好的饮食习惯，提高患者的生活质量。本研究结果显示，两组体质量、饮食、脂肪消耗、上臂肌围和皮下脂肪厚度比较，采用多团队协同护理的患者明显表现更好，说明患者的营养情况有较大的改善；而两组营养学各项指标比较，观察组各项生化指标也明显提高，较常规护理患者更接近正常范围，也进一步证明了多团队协作护理的CPD患者的营养状况有明显缓解。最后生存质量评分比较结果也同前面结论一致。说明多团队协作护理通过对患者营养状况的把控，密切地调控患者每阶段治疗中营养的摄入以及生活习惯，并以患者的自身情况及生化学检测指标为参考，制定个体化的营养方案，极大地预防了患者各种可能导致营养不良因素的进一步发展。住院治疗中，在尊重患者的前提下，以患者自愿、自主为起点，给予患者各种护理措施，潜移默化中提高患者的治疗依从性，为后期的长期护理奠定良好的基础。后期通过长期对患者的随访，巩固患者对于健康全面饮食摄入的观念，以达到让患者长期、主动、积极地加强自我营养管理。采用多团队协作下护理干预，当患者一入院时，就对其进行营养指导与饮食摄入的监督，在一定程度上改善了其营养状况，并且此时患者还未行腹膜透析，也为患者术后的营养管理打下了一个良好的基础。当患者进入腹膜透析的阶段，在良好基础之上，多学科团队介入，分析患者在营养方面出现的不足与缺漏，并给予针对性的护理方案，达到进一步改善患者营养状况的目的。通过对患者个性化的教育方式，也极大促进了患者学习能动性与依从性，并在不断地强化中，使患者形成了良好的饮食习惯，从而加强了患者自我营养管理，促使患者的营养状况得到不断改善。

综上所述，相比于常规护理方案，多团队协作护理能更好改善患者的营养状况，提高患者的生活质量，改善各项营养指标，有利于患者的治疗。