国内外长期照护保险研究主题述评——基于近十年高被引论文的文献计量分析

□柴 静 李 强 邓秀丽

一、引言

2022年初，国家卫健委发布的《“十四五”健康老龄化规划》指出：“十四五”时期，我国人口老龄化程度将进一步加深，60岁及以上人口占总人口比例将超过20%，进入中度老龄化社会。老年人健康状况不容乐观， 78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病，失能老年人数量将持续增加。人口老龄化加速和家庭少子化、小型化使传统的家庭护理能力与急剧增长的失能老人护理需求矛盾日益突出，尽快建立适合我国国情的长期照护保险制度已迫在眉睫。

20世纪70年代起，荷兰、美国、德国、日本、韩国等相继推出长期照护保险来应对日趋严重的人口老龄化问题和长期照护问题[1]。2011年12月，国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》(国办发〔2011〕60号文)，提出了“有条件的地方，可以探索实施老年护理补贴、护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力”。2016年和2020年人力资源社会保障部、国家医保局和财政部又相继出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)和《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)等相关文件。经过不断的试点实践和学术积累，目前中国长期照护保险研究进展如何？主题分布和内容特征如何？国外学者在该领域又有哪些研究成果和经验值得我们借鉴？本文将从定量与定性相结合的角度对比分析国内外长期照护保险研究主题分布的结构特征和内容特征，从宏观上梳理国内在该领域研究中存在的空白和不足，以期对长期照护保险的深入研究提供借鉴和启示。

二、数据遴选和研究方法

(一)数据遴选

h指数代表“高引用次数(High Citations)”，是2005年由美国 Jorge E Hirsch教授首次提出，它将数量指标(发文量)和质量指标(被引量)结合起来，更好地显示了科学工作者的科研成果[2]。本文将h指数定义引申入学科领域中，即在某学科领域内某一年的h指数等于该领域在该年发表了h篇被引次数不少于h次的论文，h值即可作为界定高被引论文的阈值。为保证数据的权威性，本文以中国知网(以下简称CNKI)和Web of Science(以下简称WOS)数据库作为国内、国外数据来源，分别以“主题 =长期照护保险or长期护理保险or长护险”和“TS=＂Long term care insurance＂”为检索词，分年度检索出2012年1月1日至2021年12月31日的文献，并按被引量降序排列，然后通过h指数遴选出当年度符合h值定义的高被引论文(见表1)，检索时间为2022年1月1日。

(二)研究方法

词共现网络分析也叫共词分析，属于内容分析方法的一种。其主要原理是对一组词两两统计它们在同一篇文献中出现的次数，以此为基础对这些词进行聚类分析，从而反映出这些词之间的亲疏关系，进而分析这些词所代表学科或主题的结构与变化[3]。论文的关键词作为论文内容的核心概括，凝聚了作者的主要学术思想和观点，是共词分析的不二之选。

CiteSpace是美国德雷克塞尔大学陈超美团队开发的科学知识图谱可视化软件，它基于网络计算和共词分析等方法而设计，通过将关键词的共现、聚类、突现等网络结构的可视化能更好地揭示国内外长期照护保险研究的主题结构、内容特征及演化机制，进而把握其热点主题和发展规律。

表1 2012-2021年国内外长期照护保险研究高被引论文

三、研究主题及演变趋势分析

(一)关键词共现分析

将从CNKI和WOS遴选出的符合h指数的高被引论文分别导入CiteSpace5.8.R3，起止时间选择2012年1月至2021年12月，时间切片值设为1，节点类型选择关键词，选择标准设置为TOP 50，得到近十年国内外长期照护保险研究高频关键词及其中心性统计表(见表2)和关键词共现图谱(见图1、图2)。

表2 2012-2021年国内外长期照护保险研究高频关键词及其中心性统计表

图1 国内长期照护保险研究关键词共现图谱 图2 国外长期照护保险研究关键词共现图谱

图1、图2中，每个圆圈代表一个关键词，圆圈越大代表关键词出现频率越高，圆圈之间的连线代表了两个关键词之间的共现次数，次数越多，连线越粗，关系越紧密。CNKI数据库导出的189篇高被引论文导入CiteSpace软件后运算得出215个节点和323条连线，网络密度为0.014。WOS数据库导出的120篇高被引论文导入CiteSpace软件后运算得出222个节点和1041条连线，网络密度为0.0424。通过节点和连线可以看出，国内长期照护保险研究网络密度较低，研究主题间联系相对较为松散。

中心性指的是一个节点担任其它两个节点之间最短路径桥梁的次数，具有较高的中心性凸显出节点在结构中的重要程度。中心性越高的关键词对其他关键词的影响也会越大，在整个研究领域中占据的地位也更重要。结合图1、图2的关键词共现图谱和表2中关键词的中心性可以看出，近十年国内长期照护保险领域的研究热点主要集中在长期护理、失能老人、筹资机制、制度设计、启示等方面。而国外该领域的研究热点则主要集中在健康、风险、长期照护保险、残疾、长期护理、阿尔茨海默病等方面。由此可以看出，国内对长期照护保险研究主要围绕着主、客体需求展开，针对性较强；国外由于开展长期照护保险研究的时间较长，更侧重于微观、细分方面。

(二)研究主题聚类分析

为了对长期照护保险研究领域的研究主题解读更精确、清晰，本文借助 CiteSpace的关键词聚类功能，将图1、图2中的关键词共现图谱进行了聚类，分别得到国内外长期照护保险研究主题聚类图谱(见图3、图4)。CiteSpace依据网络结构和聚类的清晰度，提供了模块值(Q值)和平均轮廓值(S值)两个指标，可以作为我们评判图谱绘制效果的一个依据。一般而言，Q值一般在[0，1)区间内，Q>0.3就意味着划分出来的结构是显著的，当S值在0.7时，聚类是高效率令人信服的，若在0.5以上，聚类一般认为是合理的[4]。从图 2-1、2-2左上角的聚类信息可以看到，国内Q值为 0.7594(>0.3)，S值为 0.9519(>0.7)；国外Q值为 0.4851(>0.3)，S 值为 0.7984(>0.7)，均超过标准值，说明聚类有效、合理且具有参考价值。

图3 国内长期照护保险研究主题聚类图谱 图4 国外长期照护保险研究主题聚类图谱

1.国内研究主题聚类分析。通过图2-1的聚类并结合聚类内高频关键词和文献可以看出近十年国内长期照护保险研究主题主要集中在以下五个方面：

(1)国外经验借鉴与启示。主要关键词：国际经验、美国长期照护保险、德国、日韩启示等。美国、德国、日本、韩国等发达国家由于步入老龄化社会较早，长期照护保险制度实施已日臻完善。胡宏伟等[5]分析了美国实施的由社会保险与商业保险共同构成的多层次、多类型混合保险体系优劣，并提出我国的护理保险可采取框架统一、待遇多样的制度选择。郝君富等[6]受德国长期照护保险在融资、受益条款、成本控制、质量保证等多个方面良好而精密的制度设计启示，认为：社会保险计划并不排斥商业保险，良好的机制设计可将二者实现有机结合以提供广覆盖、保基本与有差异、多层次的长期护理风险融资。高春兰等[7]认为中日韩三国同属儒家文化圈，人口及社会结构具有相似性，而且在社会福利的制度设计和实施方面都有政府强烈干预的东亚社会福利模式特点，可从日韩在实施长期照护保险制度的环境因素中提炼出各种指标，结合中国实际考察这些指标在中国所表现出来的程度和特征。通过制定发展老年护理机构和培养护理人员的中长期计划和加强对预防事业的投入、建立老年性疾病预防体系等工作，为实施护理保险制度做好基础性准备。

(2)长期照护保险制度设计研究。主要关键词：制度设计、制度选择、社会保险制度、商业保险、筹资方式、筹资渠道、筹资机制等。在借鉴国外经验和国内试点城市基础上，国内学者达成以下共识：①中国长期照护保险应以社会保险为主导，以商业保险为补充[8]；②扩大参保人群覆盖面，实现应保尽保；③开展多渠道筹资，并逐步实现独立筹资。建立以个人和企业缴费为主，社会支持(包括慈善捐赠、福彩基金、政府补贴)为补充的社会长期照护保险筹资渠道。通过制定长期照护保险相关法规，确定长期照护保险费用个人和单位的征缴比例，对特困人员和残疾人员等特殊群体实行由财政代为缴费[9,10]。

(3)国内长期照护保险试点方案研究。主要关键词：试点方案、试点进展、探索经验、地方实践等。2016年我国启动长期照护保险制度试点后，国内学者对试点地区的方案特点、实施现状、问题、筹资模式等进行比较分析，并提出如下建议：拓宽长期照护保险的保障范围，规范失能评估认定，完善服务内容，做好长期照护保险与养老保险、医疗保险的协调与衔接，合理配置医疗、养老和照护资源。在构建独立筹资体系的基础上，充分发挥社会化筹资的补充作用，以此建立与社保、商保相衔接的长期照护保险筹资机制[11,12,13]。

(4)长期照护保险需求研究。主要关键词：长期照护保险、需求、影响因素分析、需求评估等。国内学者将影响需求因素分为宏观和微观两个层面：宏观层面研究发现城乡居民人民币储蓄存款、城市化水平、国内生产总值、居民消费价格指数与长期护理保费收入之间存在显著线性相关，符合普遍经济规律；但人口老龄化、人口家庭结构及人口受教育程度因素与预期不一致，不符合普遍经济规律。究其原因认为与我国“未富先老”的社会现实和“养儿防老”的传统观念所造成的特殊国情有关[14]。微观层面研究包括个体特征(年龄、身体健康状况、地区差异、职业性质)、家庭年收入、意识观念(风险意识、认知程度)等。其中年龄与保险需求成负相关，主要是老年人接受新事物的能力较低，对长期照护保险了解不够导致其参保意愿较低。身体健康状况、家庭年收入、风险意识、认知程度对参保意愿影响显著。西部地区、政府机关和股份制企业工作、对长期护理服务质量认可程度高的居民参保意愿明显高于其他被调查对象[15]。

(5)长期护理服务研究。主要关键词：护理服务、失能老人、居家养老服务、机构照护、护理服务体系、医养结合等。目前国内主要的两种长期护理服务形式：居家照护和机构照护由于家庭规模小型化、养老机构发展滞后等原因面临日益严峻的挑战。基于“中国老年健康影响因素跟踪调查”(CLHLS)数据分析和借鉴国际经验，国内学者提出：①建立科学的评估体系，对老人的失能程度、患病情况、家庭资源等进行评估，依据评估结果制定适宜的长期护理计划。②根据失能程度不同、社会支持资源不同的老人对长期护理服务需求的内容和形式开展老年护理院、老年公寓、日间照料中心、居家护理、综合居家照顾、喘息服务等多种形式的长期照护服务。③改善老年人健康水平、提高健康老龄化比例来降低老年长期护理需求和成本。④建立长期照护保险制度。[16,17]。青岛市作为我国第一批长期照护保险试点城市，在2012年颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》，并结合老年人长期医疗护理服务需求，探索了“医养结合”新模式。使居家、社区或机构养老的老年人，在需要医疗服务或康复护理时，无需在家庭、社区和医院之间来回奔波，就能够享受到专业的医疗服务，大大提高了晚年生活质量[18]。刘文俊等[19]列举了国内常见的三种“医养结合”服务模式：在养老机构中设立医疗机构、医院转型为医养结合服务机构和整合养老机构与医疗机构的具体措施，提出“服务整合”与“资源整合”并举的新型“医养结合”服务模式。

2.国外研究主题聚类分析。将CiteSpace生成的国外聚类图谱(图2-2)中的有效聚类及其所含关键词和文献进行整合分析，得出国外长期照护保险研究领域的热点主题主要有以下四方面内容：

(1)长期照护需求评估研究。主要关键词：activities of daily living/日常生活活动、tooth loss/牙齿缺失、sarcopenia/肌肉减少症、disability/残疾、dementia/痴呆、abuse/虐待、cohort study/队列研究、care needs certification/护理需求认证等。失能和失智老年人是长期照护保险的主要保障对象，失能、失智状态评估是确定老年人护理需求及需求程度的重要依据，更关系到长期护理服务资源的分配和长期护理资金的合理使用，是长期照护保险制度实施的重要前提。Kihon检查表(KCL)、Kaigo Yobo检查表(KYCL)包括了广泛的日常生活活动(ADL)、器质性ADL (IADL)、身体功能、营养状况、口腔功能、居家状态、认知功能和抑郁症状等，Kojima, G等[20]以日本国家长期照护保险(LTCI)体系中的护理需求认证标准和公共长期照护保险数据库为依据，使用前瞻性队列研究、Cox回归模型、ROC曲线、AUC、C统计数据、NRI等一系列研究方法和指标，比较了KCL和KYCL作为与虚弱指数(FI)相关的连续评分的风险预测能力。结果表明，KCL和KYCL是LTCI认证和(或)死亡率的显著预测因子，其预测能力与FI一致。Meguro, K等[21]在研究日本北部栗原老年人口中的老年痴呆症患病率时，发现并确定了一种LTCI指数，即痴呆症损害程度的I级是疑似痴呆症的良好指标。在实验室检测和磁共振成像(MRI)相结合的医学方法诊断痴呆患病率受限于老年人口参与率低和无法持续监测等原因时，可以作为指示“疑似痴呆状况”的良好标记，并能够估计“疑似痴呆状况”的年龄特异性患病率。日本老年医学评估研究对17412名65岁或以上日本老年人进行了为期3年(2013-2016)的随访、调查，评估他们在18岁之前的七种不良童年经历(父母死亡、父母离婚、父母精神疾病、家庭暴力、身体虐待、心理忽视和心理虐待)的累积数量与患痴呆症风险之间的关系，通过使用Cox回归模型估计痴呆风险的风险比和公共长期照护保险系统评估痴呆症发作的主要结果发现，在日本老年人中，有3次或3次以上不良童年经历与痴呆风险增加有关[22]。这些实证研究既为认证标准改进提供了数据支持，也为预防老年人失能、失智，降低老年人护理成本，推行预防性护理服务提供了研究方向。

(2)长期照护保险需求研究。主要关键词：long-term care insurance/长期照护保险、demand/需要、purchase/购买、choice/选择等。美国和日本学者研究发现，长期照护保险需求受以下因素影响：①对保险需求的信念，例如关于一个人残疾可能性的观念；②保险的替代品，比如可以用于长期护理的储蓄；③正式护理的替代品，如家庭成员提供的护理；④私人市场的特点，如人们对保险公司缺乏信任，保险成本高，使得人们不太可能购买长期照护保险[23,24,25]。

(3)长期护理服务质量提升研究。主要关键词：informal care/非正式护理、quality of care/护理质量、nursing management/护理管理等。在长期护理服务利用率方面，荷兰的正式护理使用率较高，而德国的非正式护理使用率较高。这个差异主要不是人口特征差异造成的，而是受国家间制度差异的影响。这些发现表明，享受待遇和覆盖范围等系统特征，以及间接的社会偏好，都会影响正式和非正式护理之间的选择。覆盖范围不够全面也会影响公平：对于穷人来说，德国比荷兰更难获得正式的长期护理[26]。在护理服务质量方面，韩国学者研究发现，管理人员和注册护士(RNs)的更替和任期长短可能有助于更有效地管理养老院，提供更高质量的长期护理服务。维持高水平的护士人员配置和技能组合，支持性的工作环境和有竞争力的工资和福利可能会减少人员流动，并最终降低患者的不良后果[27,28]。

(4)长期照护保险改革及经验教训研究。主要关键词：care prevention program/护理预防计划、comparative study/比较研究、community/社区等。长期照护保险制度的实施不仅可以减少医疗服务对象和提供者的身心健康问题，减轻其家庭的经济负担，而且可以促进医疗服务行业的发展和医疗体系的进一步完善。多年来，日本政府对其政策进行了数次改革，以应对老龄化人口的需求、防止长期护理。第一次改革在2006年，共采取了三项措施:①建设积极的老龄社会：推行预防性护理服务；②改善可持续发展：修订护理机构的薪酬；③整合：建立新的服务体系。这些改革是基于社区的综合护理系统的核心，是为了解决社会保障费用的增加以及医疗和社会护理之间的差距。通过社区中的非营利组织、志愿者组织和私营企业的协调，支持家庭护理和社区护理的提供。因为未能识别高危人群，也未能让足够多的参与者参与社区预防计划，其长期护理预防措施没有成功。第二次改革在2015年，日本政府通过改革《长期护理保险法》，将其主要战略从高风险战略转变为基于社区的人口战略。新战略旨在建立一个能够无缝地向所有个人提供预防、医疗和长期护理、福利和住房服务的社区。该法案和政府的长期护理预防计划受到了一项名为ikoino saron的社会参与干预措施的启发，即为65岁以上的人举办沙龙。在聚会上，老年人可以通过愉悦轻松的项目与他人会面和互动。研究表明，参加沙龙与长期护理需求的发病率降低一半、痴呆症发病风险减少约三分之一有关。而且经济困难的老年人更有可能参与此类干预项目。2017年，86.5%的日本城市已开展沙龙[29,30]。在韩国，长期护理医院(LTCH)由国家健康保险(NHI)提供资金，而长期护理服务(LTCF)则由老年人长期照护保险(LTCI)提供资金。学者在调查、比较了LTCH和LTCF两种情况下老年人的关键功能状况、病例组合和服务利用率发现，LTCH和LTCF的混合作用可能会使韩国的健康和长期护理系统变得低效、无效和不安全。协调和整合老年人护理成为一项重要且具有挑战性的政策议程。为了在医院和设施之间开发无缝的长期护理，许多国家都进行了急性期后和长期护理系统的各种改革。加拿大安大略省在20世纪90年代初采用了基于税务的长期护理服务和基于国际评估工具的共同病例组合系统。建议医疗需求高的人使用复杂的持续护理(CCC)医院，而认知障碍和行为问题等需求较低的人使用LTCF提供熟练的护理。这项政策大大减少了社会住院人数[31-33]。

(三)研究热点演变趋势分析

一个新兴领域的出现可能预示着主题的发展方向，使用CiteSpace突增算法绘制出国内外长期照护保险领域的突现词知识图谱(见图3)，通过关键词在某一时间段内出现频次的变化情况可以直观地识别出长期照护保险领域研究主题的演变趋势。图中，“Year”代表关键词首次出现年份(因本文检索时间为2012—2021年，此年份仅代表关键词在本时间段内的首次出现年份。)；“Strength”代表突现强度，频次越高，强度越大；“Begin”代表关键词突现的开始年份；“End”代表关键词突现的结束年份；红色线条代表关键词的突现时间段。通过对比分析突现词知识图谱可以发现：1、2012—2015年国内学者主要研究老年人的长期照护、照护模式、护理服务以及国外长期照护保险对中国的启示、中国建立长期照护保险的可行性、必要性等主题；国外学者的研究热点主要集中在医疗保险制度、对老年人获得长期照护保险申请的认证因素，如年龄、身体疾病(背痛、心血管疾病、冠心病)和精神疾病(抑郁症)等的评估分析。2、2016年《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》和《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》两个文件的出台，使试点地区长期照护保险方案、内容、筹资及保障等方面的比较和对医养结合养老模式的探讨成为国内学者的研究热点；这一阶段国外突现强度最高的词是患病率，表明国外学者开始重点研究阿尔茨海默症、身体虚弱等各类老年性疾病的患病率对老年人长期照护保险需求的影响。3、国内突现时间较长的词是筹资机制，由此可见其做为长期照护保险制度实施的重要性；国外研究热点持续时间较短，未发现突现时间较长的词。 4、近几年随着我国失能老人数量持续增长，失能老人的护理需求、服务供给、护理筹资规模测算等研究持续升温；国外学者关注重点开始转向长期照护服务与老年人健康寿命、心理认知之间的关联研究。

四、结论与建议

通过使用CiteSpace软件绘制出2012-2021年长期照护保险研究领域的可视化知识图谱，并对国内外长期照护保险的研究主题、研究热点演变趋势及高被引文献进行深入分析后，得出以下结论和建议：

首先，从研究主题分布看，近十年国内学者的研究主要集中在对国外经验借鉴与启示、长期照护保险制度设计、国内长期照护保险试点方案、长期照护保险需求和长期护理服务等五大方面。所有主题都紧紧围绕长期照护保险展开，通过借鉴国外先进经验和探索试点地区实践，在制度设计和筹资机制研究方面已具备坚实的理论基础。

其次，从研究热点演变趋势看，研究热点逐渐从老年人的长期照护、照护模式、护理服务以及国外长期照护保险对中国的启示、中国建立长期照护保险的可行性、必要性等主题向失能老人的护理需求、服务供给、保险筹资规模测算等研究热点转变，反映了在人口老龄化加速背景下，国内长期照护保险研究内容更细致深入，研究对象针对性更强。

最后，对比国外长期照护保险领域的研究主题，提出以下建议或研究方向：

(一)理论与实践相结合，推进多学科交叉研究，拓展研究的深度与广度

从国外长期照护保险研究主题分析可以看出，国外学者的研究不仅限于长期照护保险领域，在对保障对象的认证评估、护理服务质量方面，更是涉及了医学、心理学等多学科。在研究方法上，多采用定性与定量研究相结合、前瞻性队列研究和Cox回归模型等数理统计分析方法。研究内容包含了保障对象的日常生活活动、身体功能、营养状况、口腔功能、居家状态、认知功能等方方面面。通过在实践中深入而广泛的预测、评估使长期照护保险制度实施的理论基础更加完善。

(二)积极开展实证研究，为建立我国统一的长期照护保险评估体系提供数据支撑

德国、荷兰、日本、韩国均有全国统一的护理评估体系，有明确的评估对象、综合性的评估工具、护理级别评定标准和健全的评估机构。我国长期照护保险制度正处于试点阶段，全国统一的评估体系尚未形成，各试点城市在评估工具、护理分级、评估机构等方面都存在很大的差异[34]。国内学者对试点城市制度、方案、筹资方面研究较多，但评估试点城市保障对象在准入评估、护理分级方面的实证研究非常少。结合我国经济发展水平和各地老年人的健康特点，积极开展实证研究，能够为更快更好地建立适合我国国情的统一长期照护保险评估体系提供数据支撑。

图3 2012-2021年国内外长期照护保险突现词知识图谱

(三)加快建立全国统一公共长期照护保险数据库

日本、韩国、美国等老龄化国家均有统一的公共长期照护保险数据库。通过对数据库内各类数据的分析，可以全面了解保障对象的护理需求及需求程度，及时调整、完善护理服务资源的合理分配和长期护理费用的给付标准。此外，数据库还可为学者开展预防性护理服务、长期护理需求规模测算、长期照护保险基金的财务可持续性测算等深度研究提供数据支持。

综上所述，国内外长期照护保险研究主题分布的结构特征和内容特征既有相同点又有所差异，国外长期照护保险护理需求认证评估、长期护理服务质量提升、长期照护服务与老年人健康寿命、心理认知之间的关联等研究为我国长期照护保险的深入研究提供了借鉴和启示。在论文数据来源方面，本文使用了h指数法遴选高被引论文，虽可准确地遴选出本领域的重要成果，但受被引量所限或有可能会造成研究主题略有偏差。