经阴道单孔腹腔镜下子宫全切除术对患者创伤应激及肠胃功能的影响观察

林淑萍

（福建医科大学附属龙岩第一医院妇科 龙岩 364000）

子宫全切除术主要用于治疗子宫、附件恶性肿瘤，子宫良性肿瘤，异常子宫出血等疾病。传统开腹子宫全切除术在腹部作切口，可直接切除子宫[1]。但是该术式创伤巨大，术后病人恢复缓慢、并发症多，具有明显的缺点[2]。随着腹腔镜技术的不断改进，腹腔镜下子宫全切除术在达到与开腹手术相当的手术效果同时减轻了手术创伤，能对病灶进行精准切除，多种方法迅速止血，术中出血量少，减少对胃肠道功能的干扰，术后病人恢复迅速，远期疗效理想，目前在临床已具有较为完善的操作经验，给广大患者带来了福音[3]。本研究探讨经阴道单孔腹腔镜下子宫全切除术对患者创伤应激及肠胃功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2020 年6 月至2021 年6月收治的116 例接受子宫全切除术治疗患者，根据手术方法不同分为研究组（66 例）、对照组（50 例）。研究组年龄25～66 岁，平均（44.3±2.9）岁；体质量19～28 kg/m2，平均（23.8±1.2）kg/m2；文化程度：高中及以下36 例，专科19 例，本科及以上11 例。对照组年龄24～65 岁，平均（44.5±3.1）岁；体质量18～29 kg/m2，平均（23.7±1.1）kg/m2；文化程度：高中及以下27 例，专科15 例，本科及以上8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过（伦理审批号：202079）。纳入标准：（1）符合《国际妇产科联盟（FIGO）2018 癌症报告：子宫内膜癌诊治指南》中子宫内膜癌诊断标准[4]，需行手术治疗；（2）无生育要求；（3）临床资料完整；（4）对本研究内容知情并签订《知情同意书》。排除标准：（1）患有心脑血管疾病；（2）伴有严重免疫系统病变；（3）患有血液疾病；（4）有其他妇科手术治疗疾病；（5）合并精神疾病；（6）合并有严重宫腔感染。

1.2 治疗方法 对照组行传统开腹子宫全切除术。术前禁食禁水10 h，气管插管全麻后引导患者取平卧位。在腹部作10 cm 纵向切口，观察盆腔内部情况。逐层分离切开皮下组织、肌肉、筋膜、腹膜，进腹，显露出子宫，将子宫及相关韧带切除，结扎子宫动静脉血管，有出血者给予电凝或者缝扎止血。可吸收线对阴道切口进行缝合，冲洗盆腹腔，缝合皮下组织。研究组行经阴道单孔腹腔镜下全子宫切除术。取膀胱截石位，全麻后对会阴部、腹部、阴道进行常规消毒，留置导尿管。两把子宫颈钳钳夹向外提拉宫颈，阴道拉钩暴露阴道穹隆，电刀环形切开前后穹隆以及左右侧穹隆，分离膀胱宫颈间隙直达膀胱反折腹膜。钳夹剪开该腹膜，剪开后穹窿达子宫直肠窝。钳夹切断缝扎子宫主韧带、骶骨韧带、膀胱宫颈韧带。经阴道放置康基单孔腹腔镜手术操作平台，放入镜头，腹腔镜直视下运用百克钳电凝，超声刀切断双侧子宫血管、双侧圆韧带、宫旁组织、卵巢固有韧带以及双侧输卵管系膜。撤镜，取出单孔腹腔镜手术操作平台，将子宫以及双侧输卵管牵出，子宫大者装袋分块取出。取出子宫以及输卵管后再次置入单孔腹腔镜手术操作平台，建立气腹，腹腔镜观察盆腔情况，创面止血，用0 号可吸收线缝合盆底前后腹膜、阴道前后壁。两组均由同一组临床经验丰富的医师实施手术，术后将切除的子宫、输卵管或者卵巢组织送病理检查，给予常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 对比两组手术相关指标[术后24 h疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、术中出血量、手术时间、拔除尿管时间、术后住院时间]、创伤应激指标[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、去甲肾上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）]、肠胃功能（术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、进食时间）及并发症（切口感染、脏器下垂、压力性尿失禁、输尿管损伤）发生情况。VAS 评分范围0～10 分，得分越低，表示疼痛程度越轻。术前1 d 和术后3 d 用抗凝管采集两组患者晨起空腹静脉血5 ml，常温下在离心机中离心10 min，全自动生化分析仪、酶联免疫吸附法进行NE、TNF-α、PGE2水平测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 软件处理数据。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；符合正态分布计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 研究组术后24 h 的VAS 评分、术中出血量均低于对照组，手术时间、拔除尿管时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

术后住院时间（d）研究组对照组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术后24 h VAS评分（分）拔除尿管时间（h）66 50 t P 88.6±13.8 97.9±16.1 3.344 3 0.001 1 52.8±4.1 65.9±3.2 18.683 2 0.000 0 2.2±0.6 3.8±1.1 10.020 1 0.000 0 30.1±5.6 43.4±7.5 10.938 4 0.000 0 4.0±0.5 5.2±0.7 10.770 2 0.000 0

2.2 两组应激指标比较 两组术后TNF-α、NE、PGE2水平均较术前有所上升，但研究组术后TNF-α、NE、PGE2水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组应激指标比较（±s）

表2 两组应激指标比较（±s）

PGE2（μg/ml）术前1 d 术后3 d研究组对照组组别 n TNF-α（pg/ml）术前1 d 术后3 d NE（pg/ml）术前1 d 术后3 d 66 50 t P 3.2±0.6 3.3±0.5 0.953 8 0.342 2 4.0±0.5 6.8±1.2 17.114 1 0.000 0 302.5±64.6 300.8±60.7 0.144 0 0.885 7 411.3±42.6 473.8±56.6 6.788 1 0.000 0 99.4±14.6 99.8±15.1 0.144 0 0.885 8 136.8±24.6 176.8±19.5 9.461 2 0.000 0

2.3 两组术后肠胃功能比较 研究组术后肠鸣音恢复时间、进食时间、肛门排气时间、排便时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后肠胃功能比较（h，±s）

表3 两组术后肠胃功能比较（h，±s）

组别 n 肠鸣音恢复时间肛门排气时间 排便时间 进食时间研究组对照组66 50 t P 32.6±5.8 37.9±4.9 5.204 6 0.000 0 36.8±6.1 41.9±7.2 4.124 4 0.000 1 41.2±2.6 46.9±3.1 10.758 8 0.000 0 35.3±4.3 44.0±5.5 9.563 1 0.000 0

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

子宫切除术是妇科常用手术类型，主要用于治疗子宫良性肿瘤以及子宫、附件恶性肿瘤[5]。根据病人年龄，病变范围、部位、选择不同，分为全切除、广泛切除、次全切除等多种类型，手术途径分为阴式、经腹开放及经腹腹腔镜、经阴道单孔腹腔镜等。手术具有创伤性，患者对手术有不同程度的应激反应，寻找安全、高效、美观度高的手术方式是妇科临床研究的热点问题。经阴道单孔腹腔镜下全子宫切除术在腹腔镜直视下手术，在以往四孔腹腔镜手术基础上进行改进，单孔操作简单，进出自如[6]，术后不留瘢痕，病人痛感不明显，将子宫切除后经阴道取出操作简单，对胃肠道干扰小，有利于病人术后恢复，在妇科疾病治疗中有明显优势[7]。

手术的器械损伤、炎症介质的释放、疼痛、麻醉药物的应用等因素都会影响胃肠功能，导致酸碱度、水电解紊乱，延长了患者住院时间。优化手术方案，减轻手术对机体功能的干扰，降低患者应激反应，加快术后胃肠功能恢复是临床医师关注的热点问题。近年来，随着医疗技术的不断进步，腹腔镜手术也有了质的飞跃。经阴道单孔腹腔镜手术在不开腹情况下，利用阴道这一自然腔道进行手术，操作简单、术野清晰，不仅能解除症状、治疗疾病，还能较大限度保证腹壁完整，避免腹部手术瘢痕的形成，符合当前无痕手术理念要求[8]。经阴道单孔腹腔镜仅需一个孔道进行手术操作，避免了以往四孔法对神经、切口的不良影响，病人术后疼痛轻、并发症少。腹腔镜视角灵活，且能放大术野，屏幕监视下手术能清楚观察腹腔内盆腔解剖结构，有利于实施操作。切口小，对腹壁干扰减少，对腹式呼吸的影响也随之减少。小切口愈合速度快、术后疼痛轻，有利于增强患者的康复信心，为术后功能恢复提供了保障。建立人工气腹使腹腔中压力升高，有利于控制创面出血，减少术中出血量。陈义波等[9]学者研究发现，观察组采用经脐单孔三通道法腹腔镜下子宫全切除术治疗，术后肛门排气时间（30.17±3.04）h、术后住院时间（4.17±0.70）d，分别短于对照组的（34.97±3.54）h、（5.00±0.74）d；观察组术后疼痛评分（2.73±1.70）分，低于对照组的（4.47±1.72）分，说明常规器械经脐单孔三通道法腹腔镜下子宫全切除术创伤性小，术后患者肛门排气时间短、疼痛轻，符合患者的美容需求，缩短了住院时间。本研究中研究组手术时间（88.6±13.8）min、拔除尿管时间（30.1±5.6）h、术后住院时间（4.0±0.5）d、肛门排气时间（36.8±6.1）h，分别短于对照组的（97.9±16.1）min、（43.4±7.5）h、（5.2±0.7）d、（41.9±7.2）h；研究组术中出血量（52.8±4.1）ml、术后24 h VAS 评分（2.2±0.6）分，分别低于对照组的（65.9±3.2）ml、（3.8±1.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05），说明经阴道单孔腹腔镜下子宫全切除术对组织器官干扰少，病人术后肠胃功能恢复快，与上述学者研究结论具有一致性。外科手术具有创伤性，对生理机能有干扰，会引发应激反应，激活内脏伤害性感受器，导致超阈值反应增强，中枢、外周敏化[10]。经阴道单孔腹腔镜减少了对机体免疫功能的影响，而免疫功能为术后功能恢复提供了能量[11～13]。经阴道容易取出子宫，无须另作切口，减少可对胃肠道的挤压、牵拉，术后能尽快恢复排气、排便，改善胃肠功能，且便于缝合阴道残端，固定性好，耗时短，减少并发症发生风险[14～15]。研究组术后并发症发生率6.06%、TNF-α（4.0±0.5）pg/ml、NE（411.3±42.6）pg/ml、PGE2（136.8±24.6）μg/ml，分别低于对照组的18.00%、（6.8±1.2）pg/ml、（473.8±56.6）pg/ml、（176.8±19.5）μg/ml，说明经阴道单孔腹腔镜手术减轻了患者的应激反应，降低了并发症发生风险。本研究时间较短，未对长期疗效进行研究，需进一步深入研究。

综上所述，经阴道单孔腹腔镜子宫全切除术的腹壁无伤口，美观度高，减轻了创伤应激，术后患者肠胃功能恢复快。该术式对技术要求高，目前还处于不断完善阶段，需不断积累手术经验，使其得到广泛应用。