氨基末端脑钠肽前体和血肌酐对肺癌手术后急性肾损伤的预测价值分析

杨媛媛 陈源清 石艳芬

（福建省龙岩市第二医院检验科 龙岩 364000）

急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）是一种常见的并发症，可见于各种临床疾病中，特别是在危重患者和大手术后，其发病率从普通手术后的5%至心脏手术后的30%以上[1]。AKI 的发展及其严重程度与患者死亡率、住院时间和住院费用的增加独立相关[2]。当临床医师已通过血清肌酐（Serum Creatinine,SCr）或尿量指标变化确诊AKI 时，由于目前缺乏有效的治疗措施，已经难以改变AKI 临床进程来改善患者预后。因此，AKI 的早期检测具有重要意义。在接受肺癌手术的患者中，术后AKI 的发生率、临床相关危险因素及相关预测指标尚未明确。据报道，因肺癌接受胸部手术的患者中有3%～9%的患者会发生AKI[3]。氨基末端脑钠肽前体（N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide,NT-proBNP）可作为心脏手术和非心脏手术后不良事件的潜在预测因子，包括心血管并发症、住院时间延长以及短期和长期死亡率[4]。也有文献报道NT-proBNP 可准确预测外科和医学临床环境中的AKI[5]。然而，NT-proBNP 与肺癌术后AKI 之间的可能联系仍有待阐明。基于此，本研究分析肺癌患者术后AKI 的发生率，分析肺癌术后AKI 的危险因素和可能的预测因子，探究术前和术后即刻测定NT-proBNP 对AKI 预测价值，以期为肺癌术后患者AKI 的早期诊断提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2021 年2 月在医院诊断为肺癌并实施手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：（1）符合肺癌诊断标准[6]。（2）在医院行肺癌手术，包括肺单楔切除术、肺多楔切除术、肺叶切除术、双肺叶切除术或全肺切除术。（3）符合AKI 诊断标准：肾功能在48 h 内突然减退，SCr 绝对值升高，SCr≥26.5 μmol/L，或7 d 以内SCr 增至基础值的1.5 倍；尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续时间大于6 h。（4）临床资料完整。排除标准：（1）手术前已经确诊AKI；（2）慢性腹膜炎或血液透析；（3）手术前7 d内使用造影剂；（4）其他恶性肿瘤、严重心脏疾病等重大疾病。患者对本研究内容知情并签署知情同意书。本研究已获医院医学伦理委员会批准（伦理号：20160923）。

1.2 分析指标与方法 （1）基本信息：在医院电子病历系统中获得患者术前基本信息。临床评估、心电图、胸部X 线检查和肺功能检查是术前评估的一部分。（2）血压：由技术熟练的医护人员使用标准血压计用间接法检测患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。（3）心功能检测：熟练的医护人员记录受试者静息时每分钟心跳次数，使用心脏超声检测患者左室射血分数。（4）生化指标检测：患者空腹过夜后（＞12 h），于次日清晨抽取其静脉血，2 h 内完成以下基本生化项目的检测：糖化血红蛋白（HbA1c）使用美国伯乐仪器及其配套试剂进行检测；采用贝克曼AU5800 生化仪及其配套试剂检测血糖、肾功能。（5）术前和术后1 h 内测定血浆NT-proBNP 浓度，在基线（术前）和术后2 d 内测量一次SCr。（6）记录患者的肺手术类型、手术过程、手术结局，如死亡以及主要临床并发症（心脏停搏、呼吸衰竭、急性肺水肿、肺栓塞、脓毒症/ 肺炎、急性心肌梗死、心房颤动、短暂性脑缺血发作、输血）和住院时间。

1.3 观察指标 按照术后是否发生AKI 将患者分为AKI 组和非AKI 组。比较两组一般资料和临床特征，采用Logistics 回归分析肺癌术后AKI 的危险因素，ROC 曲线分析NT-proBNP 和SCr 对肺癌术后AKI 的预测价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS26.0 统计学软件分析数据。连续变量用（±s）表示，采用独立样本t检验。分类数据用%表示，并采用χ2检验或Fisher 精确检验。Pearson 检验评估各变量间的相关性，建立多变量Logistic 模型，用逐步选择法识别AKI 的独立预测因子。使用ROC 曲线下面积来分析各因素对AKI 的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 共纳入患者451 例，其中46 例患者术后发生了AKI（10.20%）为AKI 组，405例术后未发生AKI 为非AKI 组（89.80%）。与非AKI 组相比，AKI 组的基线SCr、术后SCr、出院前SCr 更高；术前和术后的NT-proBNP 更高；全肺切除术比例更高；术后并发症（如呼吸衰竭、心房颤动、输血）发生率更高，住院时间更长。见表1、表2。

表1 AKI 组和非AKI 组基线计数资料对比[例（%）]

表2 AKI 组和非AKI 组的基线计量资料对比（±s）

表2 AKI 组和非AKI 组的基线计量资料对比（±s）

注：BMI，体质量指数；SBP，收缩压；DBP，舒张压；FBG，空腹血糖；HbA1c，糖化血红蛋白；eGFR，肾小球滤过率；SCr，血肌酐；NT-proBNP，氨基末端脑钠肽前体；BUN，尿素氮。

研究变量 AKI 组（n=46）非AKI 组（n=405） t P年龄（岁）BMI（kg/m2）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）FBG（mg/L）HbA1c（%）心率（次/min）左室射血分数（%）术前eGFR[ml/（min·1.73 m2）]术后eGFR[ml/（min·1.73 m2）]基线SCr（μmol/L）术后SCr（μmol/L）出院前SCr（μmol/L）基线BUN（mmol/L）术后BUN（mmol/L）出院前BUN（mmol/L）术前NT-proBNP（pg/ml）术后NT-proBNP（pg/ml）住院时间（d）68.63±13.26 25.23±4.26 129.78±18.62 78.97±12.42 6.45±0.67 6.90±2.25 85.25±19.42 60.95±8.61 86.56±25.75 60.11±11.56 24.98±4.52 132.35±21.38 79.27±9.31 6.39±0.56 6.88±2.35 86.25±21.48 61.42±7.85 105.09±21.68 9.521 0.875 0.742 0.726 0.101 0.453 0.496 0.501 8.153 0.000 0.267 0.302 0.387 0.810 0.450 0.520 0.589 0.000 53.75±20.74 103.58±22.75 13.8560.000 81.32±58.42 121.67±86.44 84.46±62.45 11.32±3.24 14.98±3.87 10.74±2.65 120.59±80.44 67.18±56.26 74.27±59.51 63.08±50.45 8.76±2.76 11.76±2.96 8.57±2.76 66.45±42.54 8.325 9.426 7.518 5.852 6.756 5.073 12.652 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 167.78±88.62 98.35±61.38 11.8530.000 13.56±5.75 6.98±4.86 10.6850.000

2.2 Pearson 相关性分析 Pearson 相关性分析显示，基线、术后BUN 与术前NT-proBNP、术后NT-proBNP 无显著相关性（P＞0.05），其他指标间均具有显著相关性（P＜0.001）。见表3。

表3 Pearson 相关性分析

2.3 肺癌手术后AKI 相关因素的Logistics 回归分析 首先进行单因素Logistics 回归分析，调查多种因素与肺癌手术后AKI 患者的关系（单变量模型，模型1）。多因素Logistics 回归分析是在单因素的基础上对有差异的因素校正后进行的分析（多变量模型，模型2）。在调整各种因素之后，发现年龄、基线SCr≥80 μmmol/L、术后SCr≥120 μmmol/L、术前NT-proBNP ≥120 pg/ml、术 后NT-proBNP ≥160 pg/ml、全肺切除术为肺癌手术后AKI 的危险因素。见表4。

表4 Logistic 回归分析AKI 患者的独立危险因素

续表

2.4 SCr 和NT-proBNP 水平对肺癌手术后AKI 的ROC 曲线 基线SCr、术前NT-proBNP、术后NT-proBNP、基线SCr+术前NT-proBNP、基线SCr+术后NT-proBNP 对肺癌手术后AKI 的预测价值AUC 分别为0.832、0.778、0.747、0.945、0.903。见表5、图1。

表5 SCr 和NT-proBNP 水平对AKI 预测价值ROC 曲线分析

图1 SCr 和NT-proBNP 水平对AKI 预测价值ROC 曲线

3 讨论

AKI 是肺癌开胸手术后常见且严重并发症，会显著延长患者住院时间，增加心血管事件和长期死亡率的风险[7]。然而，由于AKI 缺乏有效的治疗，早期风险识别对于确保高危患者获得适当的预防措施至关重要。NT-proBNP 是心、肾功能的生物标志物，有研究已证实NT-proBNP 在心功能不全患者AKI中的预测价值[8]。NT-proBNP 与肺癌术后AKI 之间的可能联系仍有待阐明。因此，本研究收集了451 例肺癌术后患者作为研究对象，用以评估肺癌手术患者AKI 的发生率、临床特征和危险因素，并分析NT-proBNP 对肺癌术后AKI 的预测价值。

在最近的研究中，Licker 等[9]对1 345 例接受肺癌手术的患者进行了分析，并发现AKI 发生在大约7%的病例中。本研究发现，约10%的肺癌手术患者中发生了AKI，可能由于本研究主要集中在对有AKI 风险的患者进行术前鉴定。本研究结果显示与无AKI 患者相比，AKI 患者术后不良事件（如呼吸衰竭、心房颤动、输血）发生率较高，住院时间更长。值得注意的是，尽管在大多数临床环境中，AKI 与死亡率之间存在公认的关联[10]，但在本研究中两组的死亡率没有表现出统计学上的显著差异。在多因素Logistics 回归分析模型中，本研究发现AKI 危险因素为高龄、基线SCr较高、术后SCr较高、术前和术后NT-proBNP 水平较高及术式-全肺切除术。同时，通过ROC 曲线分析，本研究发现术前SCr和NT-proBNP 的联合评价，可以较为准确预测AKI 的发生（AUC=0.945，灵敏度为91.67%，特异度为93.64%）。值得注意的是，本研究中大多数患者的基线肾功能和术前NT-proBNP 水平正常。越来越多的数据表明，NT-proBNP 可准确预测急性心肌梗死、下呼吸道感染和心脏手术患者的AKI[11]，本研究证实了NT-proBNP 在肺癌术后对AKI 的预测价值。除了术前评估NT-proBNP 外，本研究在患者肺癌术后也再次检测了NT-proBNP，目的是调查术后NT-proBNP 的预测价值是否可能反映了术中因素对AKI 发生的影响。本研究观察到术后NT-proBNP与术前NT-proBNP 对肺癌术后AKI 的预测价值接近（术前NT-proBNP，AUC=0.778，灵敏度=66.67%，特异度=83.33%；术后NT-proBNP，AUC=0.747，灵敏度=71.67%，特异度=70.00%），并未表现出更高的预测价值。在研究中发现的NT-proBNP 和AKI之间关系的机制也无法阐明。然而，有文献证实NT-proBNP 指标和多个已知的与AKI 风险相关的关键因素，包括年龄、性别、炎症、心功能和肾功能相关[12～13]。因此，NT-proBNP 水平似乎可以确定亚临床肾储备功能减退的患者，这些患者在受到压力时可能会变成明显的AKI[14～15]。本研究表明接受肺癌手术，特别是全肺切除术的高龄男性患者，围手术期SCr和（或）NT-proBNP 水平异常，可被确定为高危患者，应采取预防AKI 的策略。此外，这些患者应在术后期间接受更密切的监测，以便早期发现和治疗AKI 相关的不良临床事件。同时，肺部手术和AKI之间联系的潜在机制目前仍然不确定，本研究也无法阐明，可能是由延长麻醉时间、手术复杂、围手术期血流动力学变化、失血和呼吸机诱导的肺损伤对肾功能会产生不利影响。最后，由于预防策略是唯一公认的AKI 有益治疗方法，因此本研究主要集中在对有AKI 风险的患者进行术前鉴定。未来的研究应调查在接受肺癌手术的高危患者中有针对性的预防性肾脏策略是否可以预防AKI 并改善术后病程。