高龄孕产妇阴道微生态状况及妊娠结局的临床研究*

陈 静，李云霞，陈宇宁，李仁华

(成都市新都区人民医院医学检验科，四川 成都 610500)

国际妇产科联盟(FIGO)将分娩年龄≥35岁的孕产妇称之为高龄孕产妇(AMA)[1]。妊娠与多种生理事件有关，包括性激素水平升高、宿主免疫应答调节改变、宫颈黏液免疫理化特性的改变等。这些因素可能会导致微生态结构或组成发生变化[2]。由于妊娠激素的改变，导致孕期妇女阴道微生态状况不同于非孕期妇女，主要表现为阴道充血、水肿，阴道黏膜增厚、皱襞增加，且通透性增强，上述阴道的主要改变容易导致病原体趁机入侵或阴道微环境中的一些条件致病菌成为优势菌从而导致感染[3]。但目前较少研究报道AMA阴道微生态失衡与不良妊娠结局发生的相关状况，本研究检测并分析了高龄与非高龄孕妇的阴道微生态状况，并前瞻性地追踪了其妊娠结局，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 本研究采用前瞻性队列研究设计，收集2020年1—12月到本院进行定期产检的213名AMA(分娩年龄≥35岁)作为高龄组，平均年龄(36.92±2.05)岁，平均孕次(2.38±1.30)次，平均产次(1.97±0.39)次。选择同期在本院产科住院的975名非AMA作为非高龄组，平均年龄(27.85±3.47)岁，平均孕次(2.28±1.27)次，平均产次(1.51±0.54)次。2组年龄比较，差异有统计学意义(P<0.001)。2组孕次、产次比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会的批准(批准号20100213)，并在研究开始前取得所有研究对象的知情同意。

1.1.2纳入与排除标准[4]纳入标准：(1)单胎分娩；(2)进行阴道微生态检测。排除标准：(1)有性病等传染病；(2)不规则产检；(3)虽在孕32～34周时进行了阴道微生态检测，但未在本院分娩；(4)孕32周前已分娩者；(5)使用全身抗菌药物者；(6)受检前3 d有过性生活、受检前1周在阴道内放置药物者；(7)有肝肾疾病或心脏病等慢性病。

1.2方法

1.2.1采集标本 所有研究对象在采集阴道分泌物的前1周内不得使用阴道消炎药、冲洗剂，不得坐浴，在采集样本前3 d无同房[4]。由进行产检的医生对孕妇进行妇科检查，采集阴道分泌物送至检验科进行阴道微生态检测。

1.2.2阴道微生态检测 采用全自动阴道微生态检测仪(长春迪瑞GMD-S600)对阴道分泌物进行检测，主要测量指标：白细胞酯酶(LE)、阴道pH值、过氧化氢、唾液酸苷酶(Sa)、N-乙酰己糖苷酶(NAE)等生化指标，并制作阴道分泌物的湿片(使用超高倍镜观察)和干片(革兰染色后使用显微镜观察)。结合上述的生化指标和湿片、干片镜检结果用于综合判定研究对象的阴道微生态状况。

1.2.3观察指标及评价标准 LE阳性提示有阴道炎症；过氧化氢阴性提示可能有大量乳杆菌存在，阴道菌群正常；Sa阳性提示存在细菌性阴道炎(BV)；NAE阳性提示存在滴虫或念珠菌性阴道炎，同时结合湿片滴虫或菌丝或孢子，即可判定为滴虫性阴道炎或霉菌性阴道炎。

阴道菌群的密集度为++～+++、菌群多样性为++～+++、乳杆菌的比例≥70%且功能正常、其他杂菌比例≤30%、清洁度为Ⅰ度或Ⅱ度、阴道pH值<4.5时，定义为阴道微生态处于平衡状态。否则，判读为阴道微生态失衡[5]。

观察指标：分娩时的年龄、孕龄、孕次、产次、早产(孕周<37周)、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、产褥期感染、新生儿窒息、新生儿感染发生率，以及微生态平衡率、清洁度异常率、LE阳性率、乳杆菌缺乏率、滴虫性阴道炎检出率、霉菌性阴道炎检出率和BV检出率。

1.3统计学处理 应用SPSS23.0软件对数据进行统计分析，率的比较采用χ2检验，连续型变量采用t检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组妊娠结局分析 高龄组孕产妇早产、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破和产褥期感染的发生率高于非高龄组，差异有统计学意义(P<0.05)。高龄组的新生儿窒息和新生儿感染的发生率高于非高龄组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组不良妊娠结局比较[n(%)]

2.22组微生态状况比较 高龄组孕产妇阴道微生态平衡率低于非高龄组，差异有统计学意义(P<0.001)。高龄组孕产妇阴道清洁度异常率、LE阳性率、乳杆菌缺乏率和BV、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎的检出率均高于非高龄组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组微生态状况比较[n(%)]

3 讨 论

随着“三孩”政策的放开，我国AMA的比例在逐年增加[6]。如上海单中心研究结果显示，AMA的比例从2006年的6.9%升至2018年的19.6%[7]。AMA不良妊娠结局比率也随之增加，最常见的是流产、早产、胎膜早破、产褥期感染、新生儿感染等[8-10]。本研究结果与上述研究一致，AMA发生早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿窒息和新生儿感染等不良妊娠结局的风险高于非AMA。针对AMA可能会出现的不良妊娠结局，临床需要做好干预措施，将不良妊娠结局发生风险降至最低。

AMA的不良妊娠结局与自身年龄、身体素质、激素等密切相关，阴道微生态因素在不良妊娠结局尤其是早产、胎膜早破和羊水污染等围产期不良事件中起着关键作用[11]。已有较多的文献证实了阴道微生态失衡会导致早产的发生。纳入了5篇文献包含415名孕产妇采集的3 201份病例的meta分析[12]结果显示，孕产妇阴道微生态失衡与早产发生风险显著相关，尤其是阴道微生态环境中缺乏乳杆菌属与早产风险增加有关。其次，该研究认为阴道中增加的厌氧菌欧氏菌属(该菌的检出预示着BV的发生风险升高)与早产相关。阴道微环境中的乳杆菌是保持微生态平衡的最为关键因素，阴道微环境中存在高丰度的乳杆菌，尤其是加氏乳杆菌和卷曲乳杆菌最为重要[13]。一项针对早产和足月分娩的孕产妇阴道分泌物进行全基因组测序的研究分析结果显示，足月儿母亲阴道微生态中存在高丰度的乳杆菌，而早产儿母亲阴道微生态中检出阴道加德纳氏菌的检出率较高，且足月儿母亲阴道微生态中的优势菌属主要为乳杆菌的加氏乳杆菌和卷曲乳杆菌[14]。对卷曲乳杆菌和加氏乳杆菌代表性基因组的分析表明此2种菌属存在分泌性转录调节剂和几种核糖体合成的抗菌肽，可以产生抗炎作用，表明阴道微生态的乳杆菌在降低早产发生风险方面具有显著的保护作用，而缺乏乳杆菌则会增加早产发生的风险。

孕产妇发生胎膜早破后，阴道中的乳杆菌在48 h内慢慢消耗殆尽，微生态环境中的菌群向富含致病菌的菌集过渡。胎膜早破后到分娩之间延长的时间间隔使得阴道微生态菌群有足够的重塑时间，致使致病病原体有机会逆行并导致绒毛膜羊膜炎的发生[14]。有学者研究发现,随着阴道内乳杆菌的缺失，导致胎膜早破的风险加大，从而使得孕产妇绒毛膜羊膜炎感染发生的风险上升[15-16]。这可能反映出在胎膜早破前，随着阴道微环境中的细菌富集度增加，激活了炎症调节途径或早已存在于阴道微环境中的致病菌逆行至胎盘，一旦突破胎膜屏障，即可导致绒毛膜羊膜炎和早产发生[17]。本研究结果与上述研究一致，AMA阴道微生态失衡率高于非AMA，主要表现在阴道炎(细菌性、滴虫性和霉菌性)的发生率增高、LE阳性、清洁度异常和乳杆菌缺乏等，随后观察到产妇发生胎膜早破及绒毛膜羊膜炎等不良妊娠结局，表明AMA的微生态环境发生失衡可导致不良妊娠结局的发生风险增加。

国内针对阴道微生态失衡的治疗和干预的报道较多，一般较好的治疗方案是杀灭病原体后持续采用微生态调节治疗方法，如李桂军等[18]针对BV的治疗方案中，在临床症状消失后，继续调节阴道微生态至平衡状态后停药，停药3个月后的复发率明显低于仅针对临床症状的治疗方案。此外，有研究显示，针对霉菌性阴道炎的治疗中，使用红核妇洁洗液联合乳酸菌阴道胶囊进行综合性治疗，治疗后，观察组的乳杆菌水平显著高于仅用红核妇洁洗液的对照组，且阴道灌洗液的炎症因子水平显著低于对照组，表明综合性治疗的效果显著[19]。张玉梅[20]使用乳酸菌阴道胶囊联合利托君治疗早产胎膜早破，结果发现联合治疗不仅可降低血清炎症因子的水平，且可改善孕妇的阴道微生态，联合治疗组孕产妇的阴道微生态平衡率显著上升，且可降低不良妊娠结局发生风险，表明联合治疗的疗效和安全性较好。

综上所述，AMA发生不良妊娠结局的风险高于非AMA，AMA阴道微生态失衡，尤其是BV和乳杆菌缺乏可增加不良妊娠结局的发生风险。建议临床医生在AMA妊娠中期和晚期进行妇科检查时增加阴道微生态的检测，若结果为乳杆菌缺乏和存在BV时，可及时给予干预措施，如益生菌的使用[21]等，以平衡孕产妇的阴道微生态状态，从而减少不良妊娠结局的发生。