PDCA循环管理在某三甲医院全国抗菌药物临床应用监测网工作中的成效

秦艳娥，钟 慧，蓝晓步，黄 雷，欧瑜瑕，黄国林

(南宁市第一人民医院药学部，广西 南宁 530022)

全国抗菌药物临床应用监测网(以下简称“监测网”)于2006年正式成立，某三甲医院于2012年正式加入监测网，至今已有10年。在不断的探索实践中，该院不但认真完成监测网数据上报工作，还定期汇总上报数据，运用PDCA循环管理方法，以点带面，加强全院抗菌药物临床合理应用管理，并取得一定成效。在国家卫健委要求2021年9月底前二级以上综合医院应全部加入监测网的大背景下，将该医院监测网的工作模式及其成效进行阐述，以期对其他医院抗菌药物管理工作提供参考借鉴。

1 监测网工作模式

目前，该院监测网相关工作有明确的组织架构，完善的数据上报流程和不合理处方医嘱质控方案。该院监测网在医院抗菌药物管理工作组的直接领导下开展工作。抗菌药物管理工作组参照《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》和《国家抗微生物治疗指南(第2版)》，制定了处方和医嘱的点评范围和细则，并明确了质控标准，详见表1。抗菌药物管理工作组的药学和临床专家，负责相关处方和病历的点评。药学部有专职药师负责监测网相关的工作，并负责具体的数据上报。整个数据上报和质控流程见图1。

图1 监测网数据上报模式及流程图

表1 处方/医嘱点评范围及原则

2 PDCA循环管理模式

PDCA循环是一种质量管理工具，分为计划(Plan)、实施(Do)、检测(Check)和处理(Action)4个阶段，广泛应用于医院管理的各个方面[1-3]。该医院以监测网抽取的处方和病例为突破口，辅以PDCA循环质量管理工具，加强全院抗菌药物临床应用管理。现通过2018—2020年监测网上报的处方和医嘱的不合理使用抗菌药物的变化情况，展示PDCA循环管理模式。其中，2018—2019年为第1轮PDCA管理，2019—2020年为第2轮PDCA管理。

2.1计划

2.1.1发现问题 2018年上报监测网的门急诊处方存在抗菌药物不合理使用率较高的现象，不合理用药率为0.58%。临床药师归纳汇总后，发现存在的主要问题是：(1)适应证不适宜的，门急诊医生在诊断患者为“水痘”“上呼吸道感染”“腹痛查因”时，开具抗菌药物的。存在问题较多的是急诊科和儿科。(2)用法用量不适宜的，左氧氟沙星开具0.8 g/d，超出药品的最大日剂量(0.75 g/d)。(3)医嘱同时也存在抗菌药物不合理使用率较高的问题，不合理用药率为11.11%。主要为：①围手术期预防用药不合理，包括预防用药品种、时机和疗程不合理；存在问题较多的是小儿外科和耳鼻喉科。②联合用药不适宜的，儿科一区青霉素类和头孢菌素类抗菌药物联合用于治疗呼吸道感染。

2.1.2分析原因 门急诊处方和住院患者抗菌药物不合理使用率较高，分析原因有：(1)医生不了解围手术期预防用药的相关管理规定；(2)儿科医生不了解抗菌药物PK/PD理论，通过不适宜的联合用药来增强抗感染的效果；(3)儿科和急诊科医生尚不能很好地把握抗菌药物使用指征；(4)低年资医生对抗菌药物临床应用相关知识认知普遍较差；(5)临床药师与临床的沟通不够密切，药师的工作积极性有待进一步提高。

2.1.3提出改善目标 在全院门急诊抗菌药物使用率和住院患者抗菌药物使用率和使用强度达标的前提下，达到以下2个目标：(1)门急诊处方抗菌药物不合理用药率下降到0.3%以内；(2)住院患者抗菌药物不合理用药率下降到5%以内。

2.1.4组织计划实施 (1)实行“一科室一药师”的责任药师制度，以点带面，对监测网上报处方和医嘱存在问题较多的科室，安排1名临床药师对全科室的病历进行摸底调查，针对普遍性问题进行科室宣讲，对科室病历持续追踪与反馈。(2)药事管理与药物治疗学委员会也出台相应的举措，对不合理使用抗菌药物的临床科室扣减绩效，同时，累计达到一定的不合理使用次数，需要约谈科主任和主管医生。 (3)新员工入职培训时，加强抗菌药物临床应用管理培训。对全院有处方权的医生加强培训，常规每年1次，严格处方权准入制度，考核不合格的医生，不授予抗菌药物处方权。(4)鼓励责任药师积极参与临床，多与临床医生沟通互动，不断完善自己的知识体系，促进临床合理用药。同时将药师的工作成效纳入药师的绩效考核。

2.2实施 按照之前的规划，药学部积极组织全院员工培训、新员工培训和存在不合理用药较多医生的专题培训。药学部安排3名临床药师分别负责儿科(重点管理抗菌药物使用指征和青霉素与头孢菌素联合用药问题)、小儿外科和耳鼻喉科(重点管理围手术期抗菌药物合理使用问题)的抗菌药物临床合理应用监管。首先进行有针对性的科室宣讲，然后按照月度抽查科室的病历，对存在的问题及时与科室反馈沟通，共同探讨；对比较抵触的医生，由医务部约谈。

2.3检查 药学部每月汇总监测网上报数据，对各个科室原有问题的整改情况进行分析，对新出现的问题集体商议想出管控办法。

2.4处理 经过1年的管理，分析管理成效。对仍然不达标的指标和新出现的问题，纳入第2轮PDCA循环管理。

3 成 效

2019年，经过第1轮PDCA循环，门急诊抗菌药物使用率一如既往地达标，分别控制在国家要求的20%和40%以下，详见图2。住院患者抗菌药物使用率控制在国家要求的60%以下，而住院患者抗菌药物使用强度则超出国家要求的40 DDDs以内，详见图3。抗菌药物使用强度的管控纳入第2轮PACA循环管理。2020年，医院抗菌药物管理工作组调研了医院使用强度超标的原因，并出台了一系列的管控措施，包括给各个临床科室重新设定使用强度拟控制指标，临床药师到各个科室宣讲，质控科加大质控力度等。2020年，在第2轮PDCA循环结束时，医院抗菌药物使用强度达到国家要求的40 DDDs以内。详见图3。

图2 门急诊患者抗菌药物使用率

图3 住院患者抗菌药物使用率和使用强度

经过第1轮的PDCA循环管理，监测网上报的门急诊患者和住院患者抗菌药物使用不合理率均明显下降，门急诊患者不合理用药率从0.58%下降到0.33%；医嘱不合理率从11.11%下降到8.64%，详见表2、3，但尚未达到医院设定的目标。抗菌药物管理工作组继续分析查找原因：(1)围手术期不合理使用抗菌药物的情况改善不明显，特别是预防用药时机不合理和预防用药品种不合理改善不明显，主要是规培医生和住院医生不熟悉相应的管理规定。(2)儿科常规联合使用青霉素和头孢菌素的情况也未得到明显改善，主要是个别主任习惯了该抗感染方案。(3)急诊和住院患者有不合理使用依替米星的情况，主要是急诊科和肝胆胰腺外科，这是第1轮PACA循环管理未出现的问题。

针对以上问题，抗菌药物管理工作组采取相对应的策略。针对围手术期不合理用药问题，开展药师、医师面对面反馈会，反馈之后进行适当的考核，务必使得每一位医师掌握相应的内容。

针对儿科个别主任习惯常规联合使用头孢菌素和青霉素抗感染治疗的问题，临床药师做了充分的准备。临床药师充分查阅相关的病例，发现儿科对于肺部感染的儿童，单用青霉素类抗菌药物效果不佳的情况下，医生会联合使用头孢菌素类的抗菌药物。并且儿科没有严格按照抗菌药物PK/PD理论，优化给药方案。开具青霉素类抗菌药物时，使用每天2次的用法，护士在执行过程中，往往采用隔瓶滴注的方式给药。青霉素类抗菌药物属于时间依赖性的抗菌药物，%T/MIC是其药代动力学评价指标，儿科的上述给药方式不能充分发挥时间依赖性抗菌药物的抗菌效果。临床药师在沟通中把握了以下3点：(1)将抗菌药物PK/PD理论以通俗易懂的方式进行分享，提示临床，抗感染效果欠佳，有可能与给药方式不恰当有关；(2)相关书籍[4-5]和指南[6]确实有青霉素类和头孢菌素类抗菌药物联合使用的情况，如新生儿患脑膜炎或肺炎，<3月龄伴发热的肺炎患儿，经验性抗感染治疗，可使用氨苄西林联合头孢类抗菌药物，氨苄西林主要为了覆盖李斯特菌单胞菌；(3)联合用药不但增加患者费用，也增加不良反应发生的风险，在单药给予恰当的用法用量时仍然抗感染效果欠佳时，可考虑升级抗菌药物。药师充分考虑了临床的实际情况，提供了充分可信的循证医学证据，给予可操作的建议，经过多轮的探讨协商，临床科室主任最终采纳了临床药师的建议。

依替米星不合理使用主要出现在急诊科和肝胆胰腺外科。急诊科将依替米星主要用于呼吸道、消化道和泌尿生殖道感染的患者，而肝胆科主要用于胆囊炎、胆管炎的患者，且是单联用药，并无联合。药师立即查阅相应的资料，其中《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》明确指出，氨基糖苷类抗菌药物不适用于门急诊常见的上、下呼吸道细菌性感染患者，也不适用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗[7]。另外，众多的权威书籍[7]和指南[8-10]也没有单用氨基糖苷类抗菌药物用于治疗胆囊炎和胆管炎的推荐。药师积极与相应的科室沟通、反馈，临床最终采纳了药师的建议。

通过努力，第2轮PDCA循环结束时，门急诊患者不合理用药率和医嘱不合理率均达到预定的控制指标。详见表2、3。

表2 2018—2020年监测网不适宜处方汇总表

表3 2018—2020年监测网不合理医嘱汇总表

4 讨 论

抗菌药物是临床使用最广泛的一类药物，随着医疗技术的不断进步，各种类型的抗菌药物升级换代速度加快。然而，抗菌药物的不合理使用，不但浪费医疗资源，加重患者负担，而且还会使得细菌耐药性越来越普遍。在欧洲设有欧洲抗菌药物消耗监测网，美国疾病控制中心的网站中国家健康安全网络下有抗菌药物使用和耐药性监测的网页，欧美相关的监测网为相关国家或医疗机构提供抗菌药物使用及监测方面信息[11]。

监测网是我国原卫生部、国家中医药管理局和中国人民解放军总后勤部卫生部联合组织建设并直接管理。监测网的建立主要是为了解我国医疗机构抗菌药物使用情况，加强医疗机构抗菌药物的监督和干预管理，促进合理用药，提高医疗水平，让老百姓得到实惠。同时，监测网的汇总数据为各级卫生健康行政部门提供抗菌药物临床应用情况和决策依据。因此，参与监测网的各家医院需要充分掌握监测网数据上报方法，认真如实填报医院的相关数据。同时，各家医院上报监测网的相关数据，加以整理分析，可为各家医院的抗菌药物临床应用管理提供突破口。

该三甲医院在认真上报监测网数据同时，以这些处方和病历为突破口，以点带面，辅助PDCA循环管理工具，不断提升全院抗菌药物合理应用水平。经过2轮的PDCA循环管理，医院门急诊抗菌药物不合理使用率和住院患者抗菌药物不合理使用率均明显下降。门急诊抗菌药物不合理使用率从0.58%下降到0.21%。住院患者医嘱不合理用药率从11.11%下降到4.44%。抗菌药物临床合理应用管理取得明显成效。2020年，住院患者抗菌药物使用强度也终于达标。后续的工作中，医院将继续使用PDCA循环管理工具，以监测网为监测点，持续推进医院抗菌药物临床合理应用管理。