盐酸伊伐布雷定片联合酒石酸美托洛尔缓释片对左室射血分数<45%的缺血性心肌病患者的疗效

肖近杰，王瑞霞，陈辉玲

(新乡医学院第一附属医院滑县医院 心内科，河南 新乡 456400)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)属特异性心肌病，主要表现为心室扩大、心律失常、心功能衰退，病死率较高，严重威胁患者生命健康。现阶段，临床治疗ICM主要采用冠脉介入术重建血运，以缓解患者症状；对部分错失手术时机的患者主要采用酒石酸美托洛尔等β受体阻滞剂，以减少心肌耗氧量，抑制心肌重塑，促进心肌灌注，改善心率[1]。β受体阻滞剂因负性肌力作用在临床应用受限，为提高临床疗效需进一步研究用药方案[2]。伊伐布雷定为降低心率药物，可减缓窦房结自律性，对血流动力学影响较小[3]。本研究纳入148例左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%的ICM患者，探讨盐酸伊伐布雷定片联合酒石酸美托洛尔缓释片的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料回顾性纳入2019年2月至2020年11月新乡医学院第一附属医院滑县医院收治的148例LVEF<45%的ICM患者。按照临床治疗药物分为观察组(74例)和对照组(74例)。对照组：男38例，女36例；年龄61～84(72.23±5.34)岁；病程1～6(3.28±0.90)a；体质量41～90(65.42±11.73)kg；纽约心脏病协会(New York Heart Disease Association，NYHA)心功能分级Ⅳ级7例，Ⅲ级31例，Ⅱ级36例；合并症糖尿病38例，高血压46例。观察组：男41例，女33例；年龄62～85(73.50±5.63)岁；病程1～7(3.44±0.97)a；体质量40～93(66.23±12.97)kg；NYHA心功能分级Ⅳ级10例，Ⅲ级32例，Ⅱ级32例；合并症糖尿病36例，高血压51例。两组患者基线资料均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：符合ICM相关诊断标准[4]；LVEF<45%；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；静息状态下心率>70次·min-1；患者或家属同意本研究治疗方案，并签署知情同意书；具有完善的临床病历资料。(2)排除标准：伴有先天性心脏病；近3个月内曾出现心肌梗死；发生心房扑动、心房颤动或急性心力衰竭；对房室传导阻滞存在严重依赖；存在心脏瓣膜病；对本研究所用药物有禁忌证；因血压过低、心率过慢而中途停药。

1.3 治疗方法两组患者均接受抗凝、调脂、降压等常规治疗。对照组患者接受酒石酸美托洛尔缓释片(江西南昌济生制药有限责任公司，国药准字H10950118)口服治疗，初始剂量为每次12.5 mg，每日2次，可遵医嘱按照实际病情调整剂量至每次100 mg，每日2次。观察组患者接受盐酸伊伐布雷定片(Les Laboratoires Servier，注册证号H20150218)联合酒石酸美托洛尔缓释片治疗。盐酸伊伐布雷定片口服给药，初始剂量为每次2.5 mg，每日2次，可遵医嘱按照实际病情调整剂量至每次7.5 mg，每日2次。酒石酸美托洛尔缓释片用法用量同对照组。两组均持续治疗3个月。

1.4 疗效判定标准NYHA心功能分级升高≥2级，胸痛、呼吸困难等症状显著改善为显效；NYHA心功能分级升高1级，胸痛、呼吸困难等症状明显改善为有效；NYHA心功能分级升高<1级，胸痛、呼吸困难等症状无明显改善为无效；NYHA心功能分级下降≥1级，胸痛、呼吸困难等症状加重为恶化。临床总有效率为显效、有效例数之和占总例数的百分比。

1.5 观察指标(1)临床疗效。(2)心功能。治疗前、治疗3个月后，对比两组患者的心功能，主要包括左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、LVEF。(3)心率变异性。治疗前、治疗3个月后，采用动态心电分析系统(上海沫锦医疗器械有限公司，EXC-60B型)检测两组患者24 h动态心电图变化，对比时域参数均值标准差(standard deviation of the mean，SDANN)、标准差(standard deviation，SDNN)。(4)血清相关指标。治疗前、治疗3个月后，抽取两组患者晨起空腹静脉血4 mL，离心后取上清。采用免疫定量分析仪(北京乐普科技有限责任公司，LEPU Quant-Gold)检测血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)、N-末端脑钠肽前体(N-terminal precursor brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；采用全自动生化分析仪(贝尔曼库尔特公司，AU5800)检测肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)等心肌酶水平。

2 结果

2.1 临床疗效观察组患者的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效对比[n(%)]

2.2 心功能治疗前，两组患者的LVESD、LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组患者的LVESD、LVEDD低于治疗前，LVEF高于治疗前(P<0.05)，且观察组的LVESD、LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心功能对比

2.3 心率变异性治疗前，两组患者的SDANN、SDNN比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组SDANN、SDNN均高于治疗前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组心率变异性对比

2.4 血清相关指标治疗前，两组患者cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP、CK水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP、CK水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清相关指标对比

3 讨论

ICM的发病机制主要是冠状动脉狭窄造成慢性心肌灌注不足，心肌细胞因长期营养摄取障碍而缺血性坏死，渐被纤维组织替代，导致心律失常、心力衰竭等[5-6]。酒石酸美托洛尔可抑制儿茶酚胺过度分泌及交感神经过度激活，降低心肌细胞毒性作用，进而改善心室重构，促进ICM患者预后改善。但长期使用酒石酸美托洛尔可能导致心动过缓、低血压等不良作用，临床应用受限[7-8]。控制心率、改善心肌缺血是临床治疗ICM的重要手段[9]。盐酸伊伐布雷定片可通过特异性作用于患者的心脏起搏电流，抑制心动过速，改善心力衰竭、心肌缺血相关症状[10]。自主神经系统在心肌缺血的继发性疾病、室性心律失常中发挥重要作用，若迷走神经、交感神经间的作用失衡，可使ICM患者病情加重[11]。盐酸伊伐布雷定片对窦房结下游电信号传导无干扰作用，可维持自主神经系统功能，有利于减少不良事件发生[12]。本研究结果显示，观察组患者的临床总有效率高于对照组，治疗3个月后，观察组患者的LVESD、LVEDD低于对照组，LVEF、SDANN、SDNN高于对照组，可见盐酸伊伐布雷定片联合酒石酸美托洛尔缓释片可促进ICM患者心率变异性改善及心功能恢复。

因心肌缺血过度激活神经内分泌功能，促使心肌细胞凋亡，ICM患者cTnⅠ水平随之升高，故血清cTnⅠ可反映心肌受损状况[13]。CK-MB、CK为心肌损伤因子，其高水平表达可加重ICM患者心肌受损[14]。脑钠肽作为一种内源性神经激素，可有效减轻患者的心脏负荷，抑制心肌重构；NT-proBNP产生于脑钠肽，是评估ICM患者病情的重要标志物[15]。本研究结果显示，治疗3个月后，观察组患者的cTnⅠ、CK-MB、NT-proBNP、CK水平低于对照组，提示盐酸伊伐布雷定片联合酒石酸美托洛尔缓释片有利于减轻ICM患者心肌受损。

综上所述，盐酸伊伐布雷定片联合酒石酸美托洛尔缓释片治疗LVEF<45%的ICM患者效果较好，可有效减轻患者的心肌受损，提高患者的心功能，改善患者的心率变异性。