不同血糖控制水平对PICU脓毒症患儿炎性反应状态和治疗效果的影响

何智富，伍少霞，马可泽，卢少晶，陈素君

[东莞市第八人民医院(东莞市儿童医院) PICU，广东 东莞 523321]

脓毒症主要由病毒、细菌及真菌等微生物引发，主要表现是组织细胞受损及微循环障碍，随病情发展可导致多器官功能障碍综合征、脓毒症休克等，属于危重患儿主要死亡原因之一。该病为机体免疫应答反应，对于患者健康造成了极为严重的影响。脓毒症患儿的PICU治疗过程中，常出现应激性高血糖，从而导致有害的病理效应出现，患儿免疫功能降低，机体炎性反应增加，而炎性因子会对心肌细胞产生破坏，导致患儿的心功能受到损伤。为了有效保障患儿的安全，在治疗过程中，医护人员应对患儿血糖数值进行相应的管理与控制。现阶段部分研究建议将患儿血糖控制在10.0 mmol/L之内。本研究针对在PICU脓毒症患儿治疗过程中采用不同血糖控制水平对于患儿炎性反应状态与临床治疗效果所造成的影响进行了分析与探索，现将研究内容整理汇报如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年12月期间东莞市第八人民医院(东莞市儿童医院)收治的PICU脓毒症患儿中选取50例作为本次研究的对象，采用随机列表法将患儿分为两组进行治疗干预，其中，对照组男15例，女10例；患儿年龄2～10岁，平均年龄(6.14±0.52)岁；严重脓毒症11例，一般脓毒症14例；颅内感染3例，泌尿系统感染6例，肺部感染8例，软组织感染4例，腹腔感染4例。研究组男13例，女12例；患儿年龄3～10岁，平均年龄(6.45±0.39)岁；严重脓毒症12例，一般脓毒症13例；颅内感染5例，泌尿系统感染5例，肺部感染6例，软组织感染2例，腹腔感染7例。患儿组间数据差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。研究内容上报本院伦理委员会并获得通过，患者家长对此知情同意并签字。

纳入标准：(1)满足脓毒症诊断标准(对于疑似感染患者，脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线上升不少于2分就可诊断是脓毒症)的患儿；(2)年龄不低于30 d的患儿；(3)入住儿科重症监护病房＞3 d的患儿。

排除标准：(1)入住儿科重症监护病房三天以内的患儿；(2)在入院时诊断是糖尿病患者糖耐量减低的患儿；(3)合并肿瘤的患儿；(4)对于胰岛素过敏的患儿。

1.2 方法

采用微量血糖仪(生产厂家：拜耳(中国)有限公司，产品型号1455)对患儿血糖水平进行动态监测。常规血糖监测频率为1次/4 h，在对药物剂量进行调整后，监测频率为1次/h。患儿血糖控制方法同糖尿病患者，使用胰岛素微量注射泵对患儿进行胰岛素持续泵注。药物起始剂量依据患儿体重进行计算，计算标准为0.1 U/kg，在治疗过程中，依据患儿血糖实际情况与目标值进行药物用量的有效控制，依据患者血糖水平和胰岛素敏感系数来调整胰岛素剂量。在此过程中，若患儿血糖水平超过目标值范围，应适当增加胰岛素用量，增加量=(当前血糖值-目标血糖值)×18/胰岛素敏感系数。若患儿血糖水平低于目标值范围，应适当静注适量50%葡萄糖溶液或降低泵注速度。

1.3 观察标准

治疗两周后，观察两组患儿的炎性反应指标与临床治疗效果：(1)炎性反应指标：分别于进入PICU前、进入PICU 1 d、进入PICU 3 d、进入PICU 7 d后取静脉血3～5 mL并分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、Wnt5a及白介素-4(IL-4)水平；(2)临床治疗效果：主要包括PICU治疗用时、MODS发生率(≥2个器官或系统功能障碍的临床综合征)及死亡率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患儿炎性反应指标比较

在进入PICU前，两组患儿TNF-α、Wnt5a及IL-4指标之间比较差异无统计学意义(＞0.05)。在进入PICU 1 d、进入PICU 3 d、进入PICU 7 d后，两组患儿TNF-α与Wnt5a水平均出现降低趋势，且研究组下降幅度大于对照组，差异均具统计学意义(＜0.05)。经过治疗后，两组患儿IL-4指标均出现明显波动，在进入PICU 1 d、进入PICU 3 d时，该指标明显上升。经过治疗后，随着患儿炎症情况的缓解，在进入PICU 7 d时，该指标出现下降趋势，在其过程中，研究组在进入PICU 1 d时，该指标高于对照组，在进入PICU 3 d、进入PICU 7 d时，该指标低于对照组，差异均具统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组患儿炎性反应指标比较(± s )

2.2 两组患儿临床治疗效果比较

研究组PICU治疗用时短于对照组，显示差异具统计学意义(＜0.05)；研究组MODS发生率与死亡率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

表2 两组患儿临床治疗效果比较[± s ，n(%)]

3 讨 论

相关研究表明，脓毒症主要表现为全身性炎症反应，可对组织细胞造成损伤，同时伴有微循环功能障碍，进而诱发MODS出现，最终造成患者死亡。实践表明，在该病治疗过程中，患者血糖数值往往容易出现升高趋势。对于患儿而言，治疗过程中出现的应激性高血糖反应会对其身体造成不良影响，从而诱发病理反应的出现，进而削弱患儿机体免疫功能，造成炎症反应的进一步加剧，从而造成患儿心功能出现受损情况，极大地威胁了患儿的生命安全。

脓毒症患者常出现机体高代谢情况，即便是患者有糖尿病病史，也易出现糖耐量异常及高血糖。分析原因是在感染应激下，脓毒症患者的胰岛素反向调节激素分泌明显增加，比如糖皮质激素、儿茶酚胺、生长激素及胰高血糖素等，大量释放致炎细胞因子，且急性免疫反应被启动，导致全身性胰岛素抵抗，出现应激性高血糖。而高血糖对会产生较多的危害：(1)高血糖会增加机体的分解代谢、影响负氮平衡、减少瘦组织量、影响创口愈合、增加感染率风险，当血糖水平达11.12 mmol/L后，会出现白细胞趋化、吞噬和黏附功能降低等情况，杀菌活性受到损伤，天然免疫系统抵御感染源的能力下降，并且会损害补体活性，同时可导致黏附分子增加，上述异常易致使感染出现。(2)高血糖会导致机体内环境出现紊乱，形成高渗透压，出现高渗性脱水及渗透性利尿，而导致水电解质、酸碱等平衡紊乱，如果处理不及时，会出现糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒等情况，可致使患者死亡。代谢紊乱、酸中毒会对心肌的收缩力及外周血管的张力产生抑制，尤其是对既往合并心肌病、周围血管病变、冠心病的重症患者来说，会使血流动力学不稳定程度加重，进而导致脑细胞水肿程度加重。(3)机体血糖升高后，炎症反应程度、血管内皮损伤程度会加重，利于血栓的形成。所以，医疗人员应进一步认清高血糖对于患儿预后的影响，从而合理做好血糖控制工作的开展与落实。

TNF-α、Wnt5a及IL-4在炎症反应控制方面具有重要的指导意义。其中，TNF-α作为促炎介质，可以实现炎症因子的诱导，从而导致炎症问题的出现，在脓毒症的发生及发展过程，TNF-α是最先合成的一种促炎介质，同时也是炎性反应最主要的一个启动因子，通过对其他炎性介质释放产生刺激而导致炎性细胞因子出现级联反应，导致患者出现过度的炎性反应、凝血障碍、内皮细胞损伤等症状，还易导致患者出现多器官功能障碍综合征，甚至是死亡；Wnt5a可对患者炎症反应进行介导，其属于具有高度特异性的旁分泌和自分泌的巨噬细胞来源的一种效应因子，介导了患者全身或者局部的炎性反应，当巨噬细胞系统受到病原体的刺激后，TLR被活化，在持续活化的情况下，TLR对核因子κB产生刺激，使Wnt5a表达提高，如果Wnt5a过度表达，且对Wnt/Frizzled信号通路进行激活，则促炎因子及趋化因子的表达上调，使患者的炎性反应加重。相比之下，作为抗炎介质，IL-4可以有效实现患儿炎症情况的干预，对于患儿健康的保障具有积极价值。IL-4主要是由肥大细胞、嗜碱性粒细胞及Th2细胞等产生，可驱动诱导Th2细胞亚群的繁殖，对TH1细胞的活化和促炎介质的分泌进行抑制，确保Th1细胞/Th2细胞维持动态平衡，而达到免疫保护的作用。与TNF-α与Wnt5a变化情况相比，IL-4表现出先高后低的变化趋势。对此，研究人员表示，这与患儿炎症情况的变化之间具有密切联系。

相关数据显示，通过对血糖进行合理管控，有利于实现患儿TNF-α与Wnt5a指标的可以控制，从而有利于其炎性反应的抑制。同时，在IL-4指标方面，通过对患儿病情进行控制，该指标可以得到合理的提升与优化，对于患儿健康的维系具有重要的意义与价值。基于血糖控制，有利于促进患儿治疗效果的合理提升与显著优化。

研究显示，研究组患儿在炎症指标改善情况与治疗时间方面均优于对照组，由此表明血糖控制水平的降低有利于其治疗效果的优化。而且，研究组患儿在MODS发生率与死亡率方面均优于对照组，由此表明血糖控制水平的降低可降低MODS、死亡的风险。研究发现，同血糖指标控制在6.1～8.5 mmol/L的脓毒症患儿相比，把脓毒症患儿的血糖指标控制在4.5～6.0 mmol/L，更能够抑制Wnt5a及TNF-α的表达，使患儿炎性反应减轻，改善预后。分析原因可能是：当脓毒症患儿的血糖水平控制在4.5～6.0 mmol/L时，可改善患儿的血流动力学和代谢紊乱，抑制TNF-α表达；当TNF-α水平下降时，对核因子κB产生的刺激减轻，再加上血糖被可追踪4.5～6.0 mmol/L，患儿的巨噬细胞功能损害受限，改善免疫功能，最终降低Wnt5a的水平。患儿IL-4水平先升高后降低，分析原因可能是：患儿前期病情比较重，存在强烈的炎性反应，为抗炎及促炎因子达到平衡，机体会大量释放IL-4，使其水平急剧升高，随着患儿病情好转，其水平降低。同时还说明血糖控制在4.5～6.0 mmol/L时，脓毒症患儿的IL-4表达水平比较高，可促进患儿更早实现抗炎及促炎因子的平衡，改善预后。值得注意的是，在患者的血糖控制在4.5～6.0 mmol/L时，重症患者已出现低血糖，特别是对患儿来说，因为其存在胰岛素抵抗现象及胰岛β细胞功能不完善等，更易出现低血糖。所以要做好患儿的血糖管理，在胰岛素应用中，增加患儿血糖水平的监测频率，根据实际情况和目标值调整药物用量。通过有效的血糖管理，研究组患儿均未发生低血糖。

综上所述，在脓毒症患儿治疗过程中，通过将其血糖控制在4.5～6.0 mmol/L内，对于患儿治疗质量的提升具有积极作用，值得应用。