抗击新型冠状病毒肺炎医护人员创伤后应激障碍的评估和干预进展

新型冠状病毒肺炎（the coronavirus disease 2019,COVID-19）传染性极强，传播极其迅速，危害极大，缺乏有效的治疗措施，导致了前所未有的患者数量

。面对突如其来的严重疫情，医护人员同病毒短兵相接，率先打响了疫情防控遭遇战。 医护人员承受着身体和心理的极限压力连续作战， 持续高水平压力使体内适应和调节压力的能量、精力耗尽，造成机体平衡失调，易导致创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder,PTSD）

。 此外，隔离导致与家人等较长时间分离等因素也给医护人员精神、心理带来压力，这些压力加重医护人员的PTSD

。 Lai 等

在我国COVID-19 爆发期间，对1 257 名中国一线医护人员（60.5%为武汉的医务人员） 研究显示，71.5%的一线医护人员被筛查出PTSD。 Si 等

对我国COVID-19 爆发期7 个省医护人员研究显示，40.2%的医护人员患有PTSD。 Kar 等

在新冠肺炎大流行期对20 个国家的医护人员调查显示，有21.4%的医护人员被筛查出PTSD。 Zhang 等

在COVID-19 爆发6 个月后对武汉中心医院医护人员研究发现，PTSD 患病率为20.87%。 PTSD 直接影响医护人员身心健康和医疗护理工作质量。目前，虽然国外已有依据第5 版精神障碍诊断与统计手册（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -Fifth Edition, DSM-5）编制的PTSD 测评工具，但国内外对PTSD 研究所使用的测评工具大都是依据第3 版精神障碍诊断与统计手册（DSM-3）或第4 版精神障碍诊断与统计手册（DSM-4）编制而成

，这就降低了诊断识别的全面性和异质性。此外，目前国内对疫情所导致的医护人员PTSD 的干预性研究较少且缺乏系统性。 鉴于此， 笔者对抗击新冠肺炎医护人员创伤后应激障碍的常用测量工具和干预措施进行综述， 为国内开展PTSD 调查和进一步干预提供依据。

1 PTSD 的定义

美国精神医学学会

修订的DSM-3 首次将PTSD 作为1 项精神疾病诊断类别，归于焦虑障碍大类，定义为由突发性、威胁性事件导致个体出现延迟回现和长期回现的精神障碍， 主要表现为创伤性体验的反复重现， 持续的回避刺激及持续的警觉增高3 大症状群。 随着PTSD 相关研究的逐渐深入，美国精神医学学会

在2013 年修订的DSM-5 中，将PTSD 和其他应激障碍从焦虑障碍中分出，定义为经历一次或多次创伤后产生创伤记忆侵入、 躲避创伤相关刺激、认知和情绪发生消极改变、唤醒增强和行为过激等症状。新定义增加了“创伤事件相关的认知和心境方面的消极改变”症状群，以对经受不同创伤的人群增加诊断识别的异质性。

在房屋建设过程，重视开展房建监理工作是必要的，对于此本文重点分析了房建监理开展前的预控工作要点，结合实践总结，提出了相关研究策略，下面具体分析：

2 抗疫医护人员PTSD 常用的测评工具

2.1 创伤后应激障碍自评量表- 民用版（PTSD Check-list-Civilian Version, PCL-C） 由美国国家创伤后应激障碍中心开发，共3 个症状群17 个条目，与DSM-4 中PTSD 的3 个症状群中的17 种症状相对应

。 随着DSM-5 中PTSD 诊断的变化，Blevins 等

将PCL 更新至PCL-5， 由17 个条目扩充到20 个条目，有4 个维度，与DSM-5 中PTSD 的4 个症状群的20 个症状分别对应。 PCL 量表采用Likert 5 级评分法，从“一点也不”到“极度的”依次记为0～4 分。

Blevins 等

在大学生群体中的研究显示，PCL-5评分表现出较强的内部一致性 （Cronbach α 系数=0.94）、重测信度（r=0.82）、关联效度（r=0.74～0.85）、区分效度（r=0.31～0.60）和结构效度。 与PCL 的最佳诊断标准40、44 和50 相对应的PCL-5 得分依次为28（敏感性=0.78，特异性=0.95）、31（敏感性=0.77，特异性=0.96）和37 分（敏感性=0.66，特异性=0.97）。

目前，PCL-5 已被翻译成多种语言并被证明有较好的信度和效度。Cheng 等

在我国COVID-19 爆发期间，使用PCL-5 对一线医护人员中的测量中显示，中文版PCL-5 有7 个维度（重新体验、避免、负性情感、缺乏快感、行为过激、激发焦虑、激发烦躁不安），具有较好的信度（Cronbach α 系数=0.91）和效度。 Krüger-Gottschalk 等

通过对比德文版PCL-5量表与标准临床诊断的结果，认为其具有较高的内部一致性（Cronbach α 系数=0.95）、重测信度（r=0.91）和效度， 诊断标准为33 分时，PCL-5 诊断准确度最高（敏感性=0.86，特异性=0.68）。 Ibrahim 等

对受战争影响的伊拉克库尔德和阿拉伯人口的研究表明，PCL-5 的内部一致性较高 （Cronbach α 系数=0.85）和效度。 当采用23 分为诊断值时，PCL-5 诊断准确度最高（敏感性=0.82，特异性=0.70）。

4.牛巴氏杆菌病（肺炎型）。病牛呼吸困难，干咳，鼻孔流出泡沫性 、脓性液体，严重者呼吸困难，头颈前伸，张口呼吸。 胸壁听诊有支气管呼吸音和水泡性杂音，有时还可听到摩擦音，叩诊有实音区。 病程为 3～6 d，该病的病死率为 80 %以上。

Park 等

对接触疑似或确诊新冠肺炎患者1 个月以上的护士的研究显示，韩国版本的IES-R 具有较好的具有较好的信度（3 个维度的Cronbach α 系数为0.88～0.94）和效度。吴晓珺等

使用IES-R 对新冠肺炎疫情下隔离人群的研究显示，IES-R 具有良好的信效度。Hosey 等

研究显示，在ARDS 发生后5 年的多个时间点上，随着时间的推移，IES-6 的内部一致性从良好到非常优秀（Cronbach α 系数0.86～0.91），与IES-R高度相关（r=0.96），具有较好的信效度。随着DSM-5 中PTSD的诊断标准更新，IES-R 和IES-6 尚需结合新的诊断标准进行更新，以确保测评的全面性。

Cheng 等

使用PC-PTSD-5 在我国新冠肺炎大流行时医护人员家庭成员的测量中显示，PC-PTSD-5具有较好的信度（Cronbach α 系数=0.83）和效度（与PCL-5 相关性r=0.754，P<0.01），在2 分的临界值是最优的（敏感性=0.807，特异性=0.884）。Li 等

对我国4 022名4～9 年级的农村儿童研究表明，PTSD 平均得分为（1.78±1.33）分，中文版PC-PTSD-5 与PCL-5 显著相关（r=0.54，P<0.001），2 分或3 分均为可接受的临界值（2 分的灵敏度为0.87、特异度为0.52，3 分的灵敏度为0.57、特异度为0.77）。Jung 等

的研究表明，韩国版PCPTSD-5 具有较好的信效度：Cronbach α 系数为0.872，重测信度为0.89，与IES-R 有很强的相关性（r=0.81，P<0.001），3 分为其最佳的诊断标准，这与原量表的诊断标准一致。 Kar 等

使用PC-PTSD-5 对20 个国家的733人的调查显示， 在新冠肺炎大流行期，34.1%的调查对象被诊断为PTSD（PC-PTSD-5 诊断值为3 时）。 由于PC-PTSD-5 的简洁性和筛查的便利性， 在COVID-19大流行期间被广泛应用到多个人群的PTSD 的筛查。但是由于PC-PTSD-5 回答类别是二分法的（是/否），这就会导致对症状严重程度变化的敏感性较低。

2.3 事件影响量表修订版（Impact of Event Scale-Revised,IES-R） 由Horowitz 等

编制，后又修订成22 个条目，分为回避（回避感觉或情况）、侵入（如侵入性痛苦的想法、噩梦）和高度警觉（如愤怒、易怒和高度警觉）共3 个子量表，与DSM-3 的3 大症状群对应。IES-R 采用Likert 5 级评分法，从“一点也不”到“极度的”记为0～4 分，总分为88 分，诊断临界值为33 分。Thoresen 等

从IES-R 的22 个条目中选取6 个条目制订了IES-6，并在遭遇海啸、非家庭暴力和曾暴露于各种创伤事件的受害者等的测试显示，IES-6 和IES-R分量表之间的相关性较强（r=0.78～0.94），总相关系数为0.95，IES-6 和IESR 均与PCL 高度相关。当诊断值为7～13 时，IES-6 总的诊断效率较高（0.84～0.89）。

2.2 初级PTSD 筛查量表（Primary Care PTSD Screen, PC-PTSD） 由Prins 等

于2003 年编制，由4 个条目组成，受试者以“是”或“否”回答，每个条目回答“是”则计为1 分，总分3 分为PTSD 诊断的最佳临界值。由于DSM-5 中PTSD 的诊断标准更新，Prins 等

于2016 年依据新的诊断标准将PC-PTSD量表更新至PC-PTSD-5，增加了“是否因为此事件带来的问题感到内疚或不停地责备自己和他人？ ”这一条目，以对应DSM-5 中新增的“与创伤事件有关的认知及心境的消极改变”这一PTSD 症状群。 并将PCPTSD-5 筛查结果与简明国际神经心理访谈诊断结果对比，证实了其具有较高的诊断准确度（α=0.941），在诊断标准设定为3 分时，灵敏度为0.95，特异度为0.85。Huang 等

使用PC-PTSD-5 对我国新冠肺炎大流行时医务人员创伤后应激进行测量，以检测中文版PC-PTSD-5 量表的心理测量特性。 结果显示，Cronbach’s α 为0.756， 重测信度为0.746，C-PCPTSD-5 评分与PCL-5 总分之间有很强的相关性（r=0.669，P<0.001），2 分被确定为临床PTSD 诊断的最佳临界值（敏感性=0.632，特异性=0.871）。

术前两组患者均行硬膜外麻醉，按照每千克体重3μg、0.5～1.5 mg、1.5 mg和0.1 mg的剂量分别快速诱导插管芬太尼、咪唑安定、丙泊酚和维库溴铵，成功插管后连接麻醉剂控制患者呼吸，术中持续泵入丙泊酚、维库溴铵和异氟醚等麻醉剂维持麻醉效果。麻醉剂需要追加时，应根据患者实际考虑是否给予面罩吸氧，为使患者保持镇静可给予胃复安、盐酸哌替丁或盐酸异丙嗪等药物，同时预防和处理患者可能出现的各种不良反应[1]。

3 抗疫医护人员PTSD 的干预措施

3.1.4 医务人员心理卫生干预 我国湘雅第二医院医学心理学研究中心等部门

根据一线抗疫医护人员的心理问题和需求制定了干预措施。包括：在线课程，指导医务人员处理常见的心理问题；提供心理援助热线，提供指导和监督，解决心理问题；小组活动，释放压力。医院提供了一个休息的地方，让工作人员可以暂时与家人隔离；保证食物和日常生活用品；帮助工作人员录像记录他们在医院的生活习惯， 与家人分享；安排职前培训；制定防护设备的使用和管理细则，以减少忧虑；安排休闲活动和放松培训；心理健康辅导员定期访问休息区， 针对医护人员的问题提供相应支持

。该措施作为疫情大爆发期间针对医护人员心理健康所采取的应急措施， 对维持工作人员的心理健康和更好地控制疫情至关重要。

3.1 工作场所干预

建构主义心理学认为，学习是知识意义的建构，是新知识有限生成的过程．学生获得知识的过程既是创造性地理解知识的过程，又是建构知识的心理意义的过程．而知识的心理意义是不可传授的，要靠学生主动去建构，概念、方法的真正掌握，依赖于学生本人的理解，而有关的认知能力需要一定的时间才能达到[11]．涂荣豹、王光明等[12]认为：“数学概念教学历来在数学教学中处于核心地位．……理解、掌握蕴含于数学概念中的思想，应是一个长期的探究过程．”由于学习数学全息定义一般比学习非全息定义要困难得多，因此，在教学时对数学全息定义更要舍得花时间，应留足时间让学生建构全息定义的心理意义．

3.1.5 压力急救 压力急救（Stress First Aid，SFA）来源于心理急救（psychological first aid,PFA），适用于减少早期的创伤后心理问题， 并改善短期和长期的适应功能。由于COVID-19 已被证明是长期的，并作为医护人员慢性压力源， 因此，SFA 适用于减轻CCOVID-19期间慢性压力对医护人员的心理影响

。Dong 等

采用压力急救（Stress First Aid，SFA）的“培训培训师”模式，随机对照试验比较了SFA 和常规护理对COVID-19 大流行期间医护人员PTSD 的干预效果， 共实施8周的SFA 干预。 即在在每个干预地点都确定了1 名领导，为研究提供组织支持；还确定了至少1 名教练在干预方面接受培训， 教练在选定的医护人员团队或单位中培训他们的同行。 目前，该研究结果尚未见报道。

3.1.2 复原力指导 加拿大多伦多西奈健康中心的精神科通过“复原力指导”（resilience coaching）项目来支持抗疫一线医护人员， 该项目是在循证的基础上制定

，由精神病医生、1 名生物伦理学家、心理健康护士和1 名社会工作者担任教练， 运用心理治疗方面的技能和培训， 为COVID-19 大流行期间抗疫一线医护人员提供心理支持。 结果显示，“复原力指导”有助于抗疫一线医护人员获得心理健康资源，很受抗疫一线医护人员欢迎

。

2.4 其他 Davidson 创伤量表 （Davidson Trauma Scale, DTS）包括17 个条目，涵盖了DSM-4 中PTSD的17 种症状和3 个症状群， 具有较好的信效度，适用于诊断和测量创伤后应激障碍(PTSD)症状严重程度和治疗结果的自评量表

。创伤后诊断量表（Posttraumatic Diagnostic Scale, PDS）属于自评量表，是根据PTSD 症状量表-访谈版制订，包括17 个条目，具有较好的信效度，Cronbach α 为0.95

。 随着DSM-5中PTSD 的诊断标准更新，DTS 和PDS 尚需结合新的诊断标准进行更新。

3.1.3 三级预防干预模型 Tracy 等

提出的三级预防干预包括：（1）一级预防干预，避免出现PTSD。通过医院网站、 简报等途径告知抗疫一线医护人员将要面临的可能会导致PTSD 的风险和挑战， 帮助医护人员评估自身是否胜任面临的风险和挑战。 建立支持性的同伴关系和管理， 同事之间监督彼此的健康状况，团队管理者进行积极的倾听技能和创伤相关培训， 以帮助成员解决问题和促进获得专业支持。优化工作环境，给予合理的营养支持，保证休息和睡眠时间。 （2）二级预防干预，关注有PTSD 早期迹象者。 为防止已患有PTSD 的医护人员出现病情加重或复发，对其识别跟踪，并给予同伴支持。 （3）三级预防干预，给予专业治疗。配备心理健康专业人员，对患有PTSD 的医护人员及时进行以“重返岗位”为重点的评估和干预。 在创伤性事件中，个人是否被伤害或是否在伤害中成长与在此期间和之后得到的支持密切相关

。 因此，针对医护人员疫情期间易遭受心理伤害的问题，三级预防干预模型提出了全面预防和干预措施，有利于预防PTSD 和促进创伤后成长。

由于COVID-19 期间社交距离的要求， 主要采用工作场所干预和基于移动应用程序的远程干预对抗疫医护人员的PTSD 进行干预

。

3.1.1 CoviPsyHUS 模块化系统 CoviPsyHUS 模块化系统是专门为COVID-19 大流行期间一线医护人员提供精神健康问题预防和护理的系统

。其特色是集多种干预于一体

，即心理健康支持热线、现场放松室和移动精神卫生保健团队专访有创伤的医护人员三个子模块连接互补，兼顾共性和个性，以提高干预对象的广度和干预效果的有效性。 在斯特拉斯堡大学医院的实践显示，CoviPsyHUS 促进了医护人员应激压力的降低

。CoviPsyHUS 模块化系统作为创新性的心理健康预防和照护模式，也可以用于其他卫生或非卫生危机。

小学语文教师在实际展开教学活动的过程中，为了实现读写结合的目标，可以鼓励学生在阅读中将自己的思路记录下来，加深对文章的记忆，同时还可以将所掌握的知识内容转化成写作中可以充分应用的素材，为提升小学生的写作能力奠定良好基础。在记录读书笔记的过程中，小学语文教师可以鼓励徐盛将自己的情感、对写作手法的感慨等进行全面记录，这一趣味性教学活动能够实现有效的读写结合，为强化小学语文教学效果奠定基础。

3.1.6 战友项目 战友项目（Battle Buddy）是由美国军队为提高军队战斗力而开发的项目， 该项目被证实可以降低军队的自杀率和提高士兵的满意度

。在医护人员中开展的战友项目借鉴军队战友项目的配对方式， 将具有相似经验和相似专业阶段的医护人员配对同伴， 同伴之间互相帮助以应对不良事件及伤害，有利于降低医护人员的心理问题

。COVID-19 疫情给抗疫医护人员带来了一系列压力源，导致了严重的心理问题

，这就需要专业的心理支持。 因此，在明尼苏达州实施的战友项目中，在同伴支持的基础上， 增加了对受疫情影响严重的医疗单位配备心理健康顾问、 心理健康顾问为COVID-19创伤医护人员提供及时的心理援助2 个方面

。其中，同伴支持是基础，几乎不需要成本，只需要单位和部门领导的认可和很少的资源，可推广价值较高。

预防艾滋病母婴传播应该综合考虑3个原则：（1）降低HIV母婴传播率；（2）提高婴儿健康水平和婴儿存活率；（3）关注母亲及所生儿童的健康。预防艾滋病母婴传播的有效措施为尽早服用抗反转录病毒药物干预+安全助产+产后喂养指导。

3.2 远程干预

3.2.1 PsyCovidApp PsyCovidApp 是为预防和减轻COVID-19 爆发期间医护人员常见的精神问题（抑郁、焦虑、PTSD 和倦怠）而设计的智能手机应用程序，其采用基于认知行为疗法和正念方法的自我管理心理干预，包括针对情绪、健康生活方式、工作压力和倦怠、社会支持和实用工具5 个领域的文字和视听内容

。干预包括通过监测心理健康状况的简短问卷进行测评，之后根据测评情况提供针对性的信息和资源发给干预对象并进行每日提醒。 在干预14 d 后测评显示，PsyCovidApp 干预在心理健康方面并没有产生显著的改善， 但是干预显著改善了接受精神药物治疗的医护人员的PTSD、焦虑、压力及失眠

。这就提示，单一的移动心理健康干预措施不足以产生显著的效果， 需与精神药物等联合使用，这与Reins 等

的研究结果一致。

3.2.2 健康中心应用程序 美国西奈山压力、弹性和个人成长中心

开发的健康中心应用程序（Wellness Hub app）， 是为COVID-19 期间医护人员提供广泛心理健康支持的新工具。 该应用程序包含心理健康调查，如使用PCL-5 调查医护人员的PTSD，医护人员完成心理健康调查，随后是基于得分的反馈，这些反馈包括各种建立恢复的练习。随着时间的推移，程序会根据个人调查分数进行可视化， 根据分数显示绿色（良好）或黄色（警示性、屏幕上）反馈，允许医护人员以定期、 定量和可访问的方式跟踪他们的心理健康状况。还提供了易于访问的放松内容，如瑜伽视频。 医护人员还可以根据需要和喜好定制资源和视频。 健康中心应用程序是一种用于一般心理健康维护和增强心理弹性的工具， 并将用户连接到心理健康服务机构以获得专业的心理支持

。针对COVID-19 疫情爆发期创伤医护人员创伤的干预虽然方式迥异， 但主要是增强医护人员的心理弹性的普适性干预和针对个人心理问题的个性化干预， 需要心理健康专业人员的参与和拥有灵活的支持机制。

4 展望

新冠肺炎疫情给医护人员带来了前所未有的压力和创伤，导致了医护人员出现较高的PTSD。PTSD评估工具较多，但都是普适性工具，尚缺乏针对抗疫医护人员PTSD 的测评工具。 在今后的研究中，尚需在分析和总结现有研究的基础上，结合我国国情，积极开发抗疫医护人员PTSD 的评估工具。 目前针对抗疫医护人员的干预措施尚处于探索阶段， 临床试验少，干预时间较短，无法得出可靠的证据。 今后尚需验证干预措施的效果， 并通过对可靠的和可复制的科学证据的分析， 为患有PTSD 的抗疫医护人员提供可靠的心理干预措施。

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