ICU护士伦理气氛认知与道德困境的相关性研究

王欢欢 李文涛 曹艳佩

随着治疗技术和药物干预的迅速发展，医务人员经历的道德和伦理问题在不确定的、复杂的临床情况和有限的医疗卫生资源条件下逐步增加[1]。护士不仅经受繁忙工作的考验，还要面对日益繁杂的伦理问题，难免会出现道德困境[2]。1984年，Jameton[3]首次将道德困境引入临床，其概念为由于体制的限制，个体无法作出自身认为正确事情时产生的痛苦感受。美国重症护理协会定义为：个体知道正确的行为措施却无法付诸，或个体行为与自身价值和职业价值冲突，使其完整性和真实性遭受损害[4]。于护士而言，其道德困境即知道正确的护理行为，但由于内部或外部原因无法实施而出现的负面心理或身体影响。道德困境在护理行业中是普遍存在的[5]，尤其是重症监护室(intensive care unit,ICU)，患者病情危重，护士工作强度大且工作环境特殊，ICU护士需要对患者作出快速的判断和决策，并对不同患者的需求作出反应，这些需求可能与医生、其他工作人员和家属发生冲突，因此，较容易出现道德困境[6]。研究表明，护士经历道德困境后会出现一些不良反应，例如，心理上出现焦虑、自我怀疑、失望等，在生理上出现头痛、心悸、食欲低下、失眠、梦魇等症状[7-8]，部分护士还会出现对工作不满[8-9]、职业倦怠和离职倾向[10-11]。对管理者而言，采取措施来预防或降低道德困境的发生刻不容缓。但单一的干预措施在预防和治疗ICU护士的精神压力方面效果甚微，针对ICU环境文化和护士个人因素等多层面干预才更有可能预防和降低道德困境的发生[12]。

组织气氛是组织区别于另一组织相对稳定的内部环境特点。组织伦理气氛则是组织气氛研究的深化[13],在工作环境方面发挥着关键作用[14]。有学者[15-16]认为组织伦理气氛是组织及其成员作出伦理决策的依据，是员工对组织价值观、伦理观的认知，是在组织环境下什么是符合伦理的行为，伦理问题出现后该如何处理，谁应该负责等。杨继平等[17]提出组织伦理气氛是对组织内部工作情境的认知，会影响成员对待伦理问题的态度、行为倾向，从而影响成员及整个组织的伦理行为。研究表明，组织伦理气氛不仅影响员工的道德层面，而且影响其工作效率[18]。良好伦理气氛可在一定程度上降低护士伦理困境的发生[19-20]。在ICU，护士对伦理气氛认知会影响伦理气氛的形成，从而可能影响护士道德困境的产生。因此，本研究拟探讨ICU护士伦理气氛认知与道德困境的关系，为创造积极的伦理气氛，降低护士的道德困境，进而提高工作满意度，降低离职率提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法，在2017年4月～7月选取北京、沈阳、长春、大连五所三级甲等医院的ICU护士进行问卷调查。调查问卷包括一般资料调查表(10项)，道德困境量表(4个维度)，伦理气氛认知量表(5个维度)，共19项。根据公式来确定所需样本含量[21]：样本量为变量数的5倍～10倍，考虑到问卷回收不合格、失访等情况，增补15%的样本量，本研究样本量拟定219例。(1)纳入标准：①在ICU工作超过一年的护士；②自愿参与本研究的护士。(2)排除标准：①在本医院进修、实习的护士；②调查期间因进修、出差、休假等原因不在岗护士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

研究者综合国内外文献，自行设计ICU护士一般情况调查表。调查表包括：城市、性别、年龄、工作年限、婚姻状况、编制、职称、职务、学历、月收入。

1.2.2 护士道德困境量表

采用孙霞等[22]编制的中文版护士道德困境量表，共22个条目。每个条目包含发生频率和困扰程度，采用0级～4级评分，依次递进。每个条目的得分为频率和强度的乘积，量表得分为各条目得分之和。量表的总分范围为0分～352分。

1.2.3 伦理气氛认知量表

采用底正平[23]编译的中文版伦理气氛认知量表，共24个条目，即法律法规型(7个条目)、规则型(3个条目)、关怀型(6个条目)、独立判断型(3个条目)、功利型(5个条目)。依次为非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意，计1分～5分，总分为24分～120分。分数越高表示护士对医院伦理气氛的认知越高。

1.3 资料的收集

调查前向研究对象说明此次研究的目的，取得同意后发放问卷。问卷给予统一的指导语，采取不记名方式当场发放，护士需在2小时内独立完成，由研究者及时收回。考虑到量表条目较多，若未在规定时间内完成的护士，在24小时内完成后交给护士长，研究者统一收回。

1.4 录入和统计学分析

2 结果

2.1 研究对象一般资料

283名调查对象中，女性256名(90.5%)，未婚111名(39.2%)；职称为护士的117名(41.4%)，护师124名(43.8%)，主管护师及以上42名(14.8%)；护士长10名(3.5%)；月收入3 000元及以下8名(2.8%)，3 001元～4 999元80名(28.3%)，5 000元～6 999元112名(39.6%)，7 000元及以上83名(29.3%)。其余详情见表1。

表1 不同人口学特征ICU护士道德困境与伦理气氛得分比较

(续表)

2.2 ICU护士道德困境、伦理气氛现状

ICU护士道德困境总分中位数为43.00分(24.00,67.00)，伦理气氛认知得分为(3.44±0.38)分，详见表2、表3。

表2 ICU护士道德困境及各维度得分

表3 ICU护士伦理气氛及各维度得分

2.3 不同情况ICU护士道德困境、伦理气氛得分比较

不同城市、性别、年龄、工作年限、婚姻状况、职务、职称的ICU护士，其道德困境得分差异有统计学意义(P<0.05)，ICU护士伦理气氛认知在城市、年龄、婚姻状况、职称、职务及学历得分差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.4 ICU护士伦理气氛认知与道德困境的相关性

通过相关分析显示，个体责任维度与法律规范型伦理气氛呈负相关(r=-0.121)，与功利型、规则型、独立判断型伦理气氛呈正相关(r=0.371、r=0.136、r=0.133)，未能维护患者最大利益维度与关怀型伦理气氛呈负相关(r=-0.166)，与功利型呈正相关(r=0.196)，价值冲突维度与功利型伦理气氛呈正相关(r=0.238)，损害患者利益维度与功利型伦理气氛呈正相关(r=0.282)，道德困境总分与关怀型伦理气氛呈负相关(r=-0.131)，与功利型伦理气氛呈正相关(r=0.297)，见表4。

表4 ICU护士伦理气氛认知与道德困境的相关性(n=283)

3 讨论

3.1 ICU护士道德困境现状分析

本研究结果显示，ICU护士道德困境总分中位数为43.00分(24.00,67.00)，与林丽燕等[24]对温州ICU护士的调查结果类似，但明显高于高峰等[9]对普通科室护士的研究，间接说明我国ICU护士道德困境发生水平较普通科室高[24]。研究对比可知，国内ICU护士道德困境发生水平显著低于国外[18，25-27]。美国重症护理协会于2004年提出“4A”模型来应对道德困境[28]，第一个A为护士对自己在工作时是否感受到道德困境的认知。因此，若要预防和应对道德困境的发生，首先护士需了解道德困境。然而与国外相比，国内对护士道德困境的研究相对较少，此外在复杂、快节奏的医疗环境下，会导致护士对道德问题认识不充分[29]，可能是其得分低于国外的原因之一。

3.2 ICU护士伦理气氛认知现状

本研究结果显示，ICU护士伦理气氛认知得分为(3.44±0.38)分，处于中等偏上水平。法律规范型伦理气氛得分最高，与Dinc等[30]的研究结果一致，表示ICU护士感受到的伦理气氛类型以法律法规和医院的规章制度为主。独立判断型伦理气氛是允许护士在决策时依据个人的伦理道德规范行事。此项得分最低，可能是在以法律、规章制度为主的工作氛围下，需严格按照医院规定做事，很少或不得依据自身道德标准作出伦理决策。

3.3 多种因素对道德困境和伦理气氛认知有影响

ICU护士在不同城市、不同文化区域下，可能经历的伦理问题和价值体系不同，因此道德困境困扰程度亦不同。女性道德困境发生频率高于男性。女性的道德敏感度高于男性，即当遇到道德问题时，女性更容易出现道德困境[31-33]。已婚ICU护士发生道德困境较未婚者频繁。已婚护士在工作家庭中扮演多种角色，他们可能不仅要面临家庭压力，还要应对医院、患者的各种伦理问题，因而道德困境发生频率较高。ICU护士年龄越大，工作年限越长，道德困境的发生频率、困扰程度得分越高，与Cavaliere等[34]对新生儿ICU护士的研究结果一致。ICU护士随着年龄、工作时间的增长，护理知识和临床经验愈发丰富，对疾病和治疗方案有一定的认知。若在工作中遇到自身认为不合理的处理方法时，会出现道德困境。这验证了Epstein等[35]提出的增强效应，道德困境水平会随着护士经验增加而增加。职称、职务越高的ICU护士，其道德困境水平越高，与孙霞[36]研究结果类似。

伦理气氛认知方面，不同地域、不同医院其管理模式以及价值体系不同，护士伦理气氛认知得分有差异。已婚ICU护士感知医院伦理气氛较高。未婚护士一般较为年轻，对医院的规章制度可能了解不够，遇到问题、压力时不能较好地利用社会支持[37]，不能很好地感知到组织的关怀。职称高的护士多为临床工作的表率，能较好地理解医院的组织文化、各项规章制度等[38]，并且在处理问题时考虑更周全，更能感知到组织对他们的信任[39]。

3.4 护士伦理气氛认知与道德困境相关性分析

本研究结果显示，关怀型伦理气氛与道德困境总分呈负相关，与Atabay等[40]的预期结果类似。研究表明，当员工感知到来自领导或同事的关心时，会形成对组织成员的认同，产生共同命运感，护士之间更团结一致[41]，工作更为积极[42]。当遇到伦理问题时，身处关怀型伦理气氛中的护士通过沟通、交流，更好地处理道德问题，道德困境水平降低。

功利型伦理气氛与道德困境总分及各维度得分均呈正相关。功利型伦理气氛强调个人利益的最大化，而护理强调对患者的无私奉献，是以人类健康为宗旨的职业；护理工作是护士优质服务行为的展现，是一种利他行为。功利型伦理气氛下，员工专注于自己的利益，可能会作出不利于患者的行为[43]，而护士作为患者的倡导者，当不能从患者利益出发，护士的道德困境水平升高。

本研究显示，ICU护士法律法规型、规则型伦理气氛认知与道德困境无特异性相关，分析原因可能是用现存法律和制度来规范护士行为，护士普遍认为这些法律、制度是每个人要遵循的，不认为其与道德困境有特异性关系。但是这些规则可能会影响护士的自主性，使其自主性下降，不能为患者提供合适的护理，本研究中独立判断型伦理气氛得分最低可以说明这一点。

4 建议

组织伦理气氛会影响护士的工作态度、伦理决策等。护士在不同类型伦理气氛下，其价值观会潜移默化地受影响。本研究中护士感知到的功利型伦理气氛与道德困境呈显著正相关，关怀型伦理气氛对道德困境存在负相关。因此，管理者应采取措施降低道德困境的发生。

4.1 营造关怀型伦理气氛

管理者要留意护士的行为变化，如垂头丧气、做事懈怠或减少与患者接触的时间，及时发现、及时解决。领导可定期开展增进团队合作的活动，如部门联谊会、趣味运动会等，增进同事间的交流。在关怀型氛围中，同事们相互帮助，护士感受到团队的力量，愿意诉说其遭遇的问题，亦乐意倾听他人。护士会全身心投入到工作中，减少护理差错的发生，从而使道德困境发生率减低。

4.2 削弱功利型伦理气氛

在功利型氛围下，员工更注重自己的利益，以自身利益最大化为目标。身处功利气氛下，护士处理伦理问题更倾向于自己的利益，而不会从患者、集体利益出发，更容易出现护理差错，道德困境水平升高。在工作中，护理管理者应秉承尊重、平等和正义的态度[44]，设立透明的奖罚制度，对符合医院伦理价值体系的行为给予奖励，违反组织规则的不道德的行为给予惩戒，同时向护士传达正确的伦理体系[45]。

综上所述，护理管理者不仅要帮助护士识别道德困境，更要意识到引起道德困境发生频率、强度较高的条目。此外，护理管理者还塑造关怀型伦理气氛，削弱功利型伦理气氛的形成，双管齐下，有效地预防和应对道德困境，从而降低离职率的发生。