医疗过错的法律伦理分析*——以间质性肺炎医疗损害司法鉴定为例

何继武 樊伍峰 何东全 段 鹏 李素伟 程海军 朱克英 张 敏

在医疗诉讼中，法庭取得科学证据常见的方式就是医疗损害司法鉴定。医疗损害司法鉴定是指在医疗诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医疗行为是否存在过错及过错与损害后果的因果关系进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动；鉴定意见的关键在于有专业知识的人按科学规范的技术标准对专业问题进行判定。因此，科学规范的技术标准有助于鉴定结论的客观性与可重复性，进而保障法庭科学证据的准确性。司法部为加强司法行政业务工作的指导，制定并修订了司法鉴定35项行业标准。那么修订后的行业标准会有什么影响呢？本文针对医疗损害司法鉴定中的医疗过错，以一例间质性肺炎医疗损害司法鉴定为例从法律伦理角度进行分析。

1 背景

1.1 简要病情

患儿，男，1岁。1天前呕吐数次，即食即吐，无腹泻，于某三甲医院门诊治疗；现发热，体温不详，精神欠佳。查体：咽红，心肺未见异常，腹软，肠鸣音可。初步诊断急性胃肠炎，留观、禁食水4小时、稀淀粉饮食，喜炎平、口服补液盐、醒脾养儿颗粒、补液补钾治疗。次日晨患儿仍有呕吐少量胃内容物，高热39.1℃，无寒战、抽搐；查体患儿面色苍白、口唇发绀、烦躁、呼吸急促，60次/分，末梢循环差，血氧饱和度测不出。4时余患儿呼吸、心跳骤停，心肺复苏抢救无效临床死亡。

1.2 尸体法医学检验及意见

法医学病理学检验：扁桃体隐窝内散在一些中性粒细胞。喉头黏膜下层灶片状淋巴细胞浸润,气管及支气管黏膜层及黏膜下层多发灶片状淋巴细胞浸润。肺泡壁毛细血管及肺内小血管扩张淤血,肺泡壁毛细血管腔内白细胞增多，肺泡隔增宽,肺间质、细支气管周围及肺泡隔见淋巴细胞浸润,有的肺泡壁断裂融合,有的肺泡腔内见均质红染的水肿液。病理学诊断：(1)上呼吸道感染：扁桃体炎，咽峡炎，支气管炎；(2)间质性肺炎；(3)多器官淤血。

尸体解剖鉴定意见：尸体解剖及各主要器官的法医病理学检查结果，喉头、气管、肺及全身多器官未见嗜酸性粒细胞，死后IgE正常，结合其死前表现及死亡经过综合分析，认为可排除其因药物过敏性休克导致的死亡。尸检见其存在上呼吸道感染(扁桃体炎、咽峡炎、支气管炎)，间质性肺炎；综合病历资料及其死亡过程综合分析，认为患儿符合上呼吸感染合并间质性肺炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。

1.3 法医司法鉴定意见

医院的诊疗过程存在以下过错：未进行相关检查以确诊“间质性肺炎”；病历记载不规范；诊断“急性胃肠炎”缺乏足够依据，静脉补液方案缺乏合理性；喜炎平用药缺乏依据；西咪替丁超说明书用药；患儿病情进行性加重过程中无书面病情告知书。医方的过错与患儿死亡的不良后果存在主要因果关系。

2 本案例医疗过错法律伦理分析

2.1 医疗过错的认定，呵护患者的身体健康权益

医疗过错对患者是不公平的，是医学法律伦理层面的伤害；同样，认定诊疗行为存在过错对医务人员也是一种权益考验。规范医疗的过错认定，既是对患者身体健康权益的呵护，也是对医务人员诊疗行为的尊重。新司法行政行业标准《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T 0097-2021)中[1]，就明确医疗过错包含违反具体规定、违反注意义务、违反告知义务三类过错。过错认定标准化从伦理学角度看，体现出了对医患双方权益的保护，也体现出对医院高质量管理的要求。

首先，强化日常诊疗伦理管理[2]，以技能提升落实医疗行业具体规定。违反具体规定指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法；也是《民法典》第一千二百二十一条诊疗义务的规定。具体规定是否违反常常来源于作为医疗纠纷证据的病历，如医方违反病历书写管理规定，或者病历记录中未体现疾病治疗的专业领域的原则和方法，或者记录中体现违反十八项医疗核心制度，则可视为存在医疗过错，因此落实病历书写规范尤其重要。从本例病历书写看存在记载不规范，不能详细反映患儿病情程度;体格检查记录缺项；患儿就诊时接诊医师没有必要的检查记录、体温及电解质记录。病历记录虽与患儿死亡无直接相关，但它记录了医院诊疗是否存在违反诊疗、护理规范具体规定的行为。因此，医疗机构应加强对诊疗常规与规范的学习，提高技术水平，落实医疗核心制度及行业管理规范，避免存在违反医疗行业具体规定的过错。

其次，落实全流程医院管理伦理，以服务优化落实医院谨慎注意义务。医院管理伦理是以患者为中心、医务人员为本、服务质量至上、社会效益置首的全流程管理[3-4]；违反注意义务的过错，指以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。因此，医院管理应该使医务人员的认识能力和操作水平应与医院的等级水平与能力相匹配。本例患儿病情变化时，作为专科医务人员对该患儿高热、抽搐、面色苍白、口唇发绀、烦躁、呼吸急促、末梢循环差、血氧饱和度测不出的疾病变化应有能力认识，力所不及时也应该及时向上级医师报告，但本案病情变化的特殊时期医务人员可能因多种原因没引起足够的注意。因此，落实患者就医的全流程管理，患者病情变化时及时让患者得到优质高效的处置，可提升就医体验[5]，规避医院谨慎注意义务的过错，获取社会效益。

最后，提升医疗伦理之人文关怀，以新医学模式促进有效告知。新医学模式是环境-社会-心理-生物医学模式，是对健康与疾病的哲学认知，是对知情同意告知的价值转向[6]。在叙事医疗伦理下，从平等对待、知情同意、隐私保护等方面评价临床医疗活动，以促进医疗服务的改善[7]。违反告知义务的过错，指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中宜对患者的病情及拟采取的诊疗措施作出必要的告知，并取得患方的知情与对诊疗措施的同意。如告知包括医师知道的和应当知道的疾病的诊断，告知拟采取诊疗措施的目的、方法、利益和风险，以及拒绝该措施的风险和利益；又如告知拟采取诊疗措施以外的可供选择的其他替代措施，告知可能对患者造成明显侵袭性伤害或者需要患者承受较强烈痛苦的诊疗措施；再如告知费用昂贵的检查、可减免费用的药物和医疗器械试验、转医等；未尽到都可视为存在医疗过错。现行的《民法典》更是对知情同意新要求有了具体的说明、《基本医疗卫生与健康促进法》明确了医疗费用的告知、《药物临床试验质量管理规范》(2020年版)明确了补偿信息的内容[8]、《医疗器械临床试验质量管理规范》(2022年版)明确要知情同意告知。但本例患儿病情进行性加重过程中未见与患方家属告知病情程度及预后(如病重/病危通知书)的知情同意或病历记录等记录，医院存在违反告知义务的过错。因此，在新的医学模式下，医生应与时俱进，让临床专业知识技能、医疗习惯、临床思维与社会对医疗的认知相适应，应提升医学人文素质[9-10]，应注重沟通与健康，维系良好医患关系。

2.2 重视医疗决策伦理风险评估，保护患者生命权益

医疗决策往往与医务人员人格特征有关[11]，关乎着患者的健康权、生命权、身体权[12]。如超说明书用药风险与临床医师和医疗机构的医学认知及社会认知有关[13]。本例喜炎平、西咪替丁用药就存在慎用及不良反应的问题，存在超说明书用药风险。《医师法》明确表示医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。因此，医疗机构的药事管理委员会要及时收集各种可参考的专家共识或相关专著等循证医学证据，佐证超说明书用药的合理性，要规范本机构内超说明书用药采取审批准入、规范患者签署知情同意后，方可临床使用；医疗机构还要对可能出现的不良反应定期评估、对医生告知患者可能出现的风险防控、对超说明书用药存在的必要性和合理性进行定期评价[14]。

2.3 管控家属情绪，维护和谐医疗人际关系伦理

医疗损害后果是指与医疗行为有关的不期望发生的患者死亡、残疾、组织器官损伤致功能障碍、病情加重或者病程延长等人身损害以及其他相关损害的情形。死亡是最严重的损害后果，也是医疗人际关系最难处理的情节。间质性肺炎发病临床症状体征不典型，治疗过程中忽然死亡，患者家属往往难以接受患者死亡事实，医务人员也常难以解释疾病发展过程及死亡原因，医患间的社会需求与道德情感间的冲突[15]，常引发医疗纠纷。文献报告间质性肺炎法医死亡原因鉴定结论与当事双方考虑的死因出入较大[16]，患者家属往往认为医方误诊误治、药物中毒、输液过失等原因导致患者死亡，而医方考虑的死因多为心脑疾患。因此，有死亡后果时，家属情绪易激动、死亡原因很复杂，快速妥善处理很困难；应积极引导医患双方尽早进行死亡原因司法鉴定，管控家属情绪，避免纠纷恶性升级。

3 医疗过错与损害后果之间因果关系的法律伦理分析

《医疗损害司法鉴定指南》(SF/T 0097-2021)，明确有死亡、残疾、病程延长、病情加重或者其他损害、错误出生、丧失生存及康复机会的损害后果，而司法鉴定就在于判定过错与后果之间直接的完全、主要、同等、轻微等不同层次的因果关系。本例患儿是以呕吐及发热为首诊症状的上呼吸感染合并间质性肺炎致急性呼吸循环功能衰竭而死亡，是最严重的损害后果。从病历书写看，记载不规范、症状描述不详细、不能反映患儿病情程度；从诊疗行为看，医方前期治疗方案缺乏合理性、疾病发生变化的特殊时期未引起足够的注意，未有充分评估及时转诊，未尽高度注意义务；患儿病情加重未见与患方家属告知病情程度及预后(如病重/病危通知书)的知情同意书，未尽到告知义务。医疗过错与损害后果都十分明确。因此，从医疗行为与疾病本身的法律关系分析，医方存在违反行业规定，未尽注意义务及告知义务，有理由认定医疗过错与患儿死亡损害后果存在直接因果关系；因果关系的确立体现出伦理公平的原则，按照《民法典》第一千二百一十八条和第一千二百二十二条规定，医方存在过错的，根据原因力的大小承担相应的法律责任。

4 结语

随着《民法典》《医师法》等法律体系的完善，医患双方法律意识将会进一步提升；司法鉴定行业也进一步规范了过错的依据，明确了损害的后果，理顺了因果关系，保障证据的科学性、准确性，保障医疗损害司法鉴定结论的客观性与可重复性，有助于依法办事、合法维权。因此，医疗机构工作人员要履行“廉洁从业九项准则”[17]，增强责任感、使命感、荣誉感，规范执业行为；重视提高诊疗水平、规避过错风险；在医疗纠纷不可避免时，要积极引导医患双方配合尽早进行医疗损害司法鉴定、管控家属情绪，共同维系医患共同体和谐发展。