临床护士伦理决策能力研究现状*

杨林玲 陈丽萍 刘俊荣

伦理决策是指决策者根据一定文化背景的道德标准，对决策方案进行伦理分析、判断和选择，从而提高决策伦理性的过程[1]。在临床工作中，护理伦理决策(nursing ethical decision-making)是指护士根据护理专业理论和经验，针对临床工作中的实际情况，经过调查研究和科学思维，从一系列备选方案中确定最佳护理方案的过程，护理决策过程应建立在道德思考上，具体来说，护士应当依据一定的价值观念，分析护理伦理难题所涉及的伦理原则和各方利益，制定备选方案及预期结果，最终对最合理的方案进行选择。护理决策广泛存在于护理管理与临床护理工作中[2]。符合伦理的护理决策能够让护理实践更加充满温度。例如，一位剖宫产术后切口结线排异的患者，出于对“母亲”“妻子”等社会角色的责任感，拒绝住院进行伤口处理这种专业的最优化方案，退而求其次，选择在门诊由专科护士联合医生进行伤口护理，但与此同时，也增加了自身伤口感染等风险。此时，尊重患者的原则与有利原则之间便产生了冲突，护士就容易陷入两难的护理决策中。最终专科护士在多方考量下，决定以尊重患者意愿为优先，通过不断提升自身伤口造口的护理技术，在门诊随访下促进了该患者腹部切口的愈合。临床护士在护理实践中具有作出良好决策的能力是提供高护理质量和确保护理活动合乎道德的关键[3]。研究表明，近九成的临床护士认为护理伦理决策能力是与其掌握的专业技术处于同样重要的地位[4]。护士的护理伦理决策能力将直接影响到他们的临床护理质量[5]。本文通过对国内外相关文献进行梳理，对关于临床护士伦理决策能力的研究现状加以剖析，以期引起护理管理者对于护士伦理决策能力的重视，为提升临床护士伦理决策能力提供有利的参考。

1 关于护士伦理决策能力评估工具的研究

1.1 既定问题测试

既定问题测试(defining issues test，DIT)是Rest于1974年在Kohlberg的道德阶段论上发展而来的，明尼苏达大学在8年后将其正式应用于伦理的发展评估[6]。随着越来越多研究使用了该问卷，Rest等[7]于1997年在DIT的基础上，根据道德图式理论设计出DIT-2。DIT-2编写了5个伦理困境场景，采用Likert评分法对每个场景中的12个条目进行评价，受试者需要在每个条目中进行同意程度判断，然后按照重要性排序。该测试的重测信度为0.7～0.8，内在一致性信度为 0.70。目前该测试在国外主要用于测量护生的伦理推论能力。

1.2 道德判断测试

道德判断测试(moral judgment test，MJT)是1976年德国康斯坦大学的Lind[8]编制而成，用于对伦理认识和判断能力的研究。问卷以Kohlberg道德六阶段理论为设计基础，包括“工厂风波”和“医生的困境”这两个伦理故事。每个故事背后又含有12个有关决策的论点，受试者需要对每个论点都进行接受程度的打分。该问卷在国内已经进行的实证研究中，广东省高校1 172份样本和湖北省1 967份样本结果显示，问卷具有较好的稳定性，内部一致性较佳[9]。2000年，研发者对其进行了扩展，使该测量工具更适合教学研究[10]。

1.3 护理决策判断

1981年，Ketefian[11]以美国护理学会的护理伦理准则为理论依据，编制护理决策判断(judgment about nursing decision，JAND)问卷。其主要目的是测量临床护士的伦理决策能力。为了紧跟现代护理的发展，2007年Ketefian对问卷进行了修订。2011年朱磊[12]将其汉化，使其更符合我国医疗背景和护理现状，同时对临床实习护生进行了调查。问卷共有48个条目，由6个故事和2个场景构成。分为两个维度：伦理认知和伦理行动。该问卷在对临床护士进行调查时，内部一致性Cronbach's α系数为0.839，重测信度为0.789。该问卷是目前国内测量临床护士伦理决策能力运用最广泛的工具。

1.4 护理困境测试

明尼苏达大学的Crisham[13]于1981年设计了护理困境测试(nursing dilemma test，NDT)问卷，问卷以Kohlberg道德发展六阶段理论为基础编制，总共分为6个场景，每个场景都描述了护士在照护患者及其家庭时有可能产生的伦理困惑。测试了护士的原则性思考和现实考虑2大维度。吴敏娟[14]于2016年将该问卷进行汉化，汉化后问卷内容效度指数值为0.79，内部一致性中原则性思考的Cronbach's α系数为0.64，现实考虑的Cronbach's α系数为0.56。

2 关于护士伦理决策能力及其影响因素的研究

2.1 对临床护士伦理决策能力的研究

国外对伦理决策能力的研究多起源于Kohlberg的道德阶段理论[7,11,13]，随着医学技术不断发展、医疗资源分配不均、相互冲突的价值观念使得大家逐渐把目光聚焦到护士职业的伦理能力上来，虽然伦理决策能力被视为护理实践的基本要素，但临床护士在实践中还是面临着不同程度的困难[15]。近年来国外的各项研究中，芬兰学者的研究表明，临床护士对伦理决策能力的自我评价结果大多处于中度水平[16]；美国的一项研究报告指出，随着工作年限的增长、工作经验的增加，临床护士的伦理决策能力并没有获得明显提升[17]；而西班牙学者运用NDT对60名肿瘤护士的伦理决策能力进行了评价，结果表明护士的伦理决策能力高于平均水平，但决策时没有考虑到患者本身的自主权[18]。除了量性研究，国外更注重通过半结构式访谈挖掘影响他们伦理决策能力的原因，同时运用回顾分析和叙事医学了解不同科室护士在临床面临的实际护理伦理困境[19-23]。

我国关于临床护士伦理决策能力的研究始于2005年[24]，国内对临床护士伦理决策能力的研究大多集中在重症医学科[25-27]、急诊科[28-29]、精神科[30-31]和儿科[32-33]，内容主要分布在临终关怀、工作场所暴力、最大利益化等伦理决策上。在国内的研究中，临床护士的伦理决策能力均属于中等水平，普遍主张对临床护士加强伦理培训，建立相关的长期培训方案。但目前国内所有关于临床护士伦理决策能力的调查均以量性研究为主，缺乏质性研究去深入了解在我国伦理文化下，护士在临床实践过程中是如何理解他们所遇到的伦理问题和思考决策过程的。

2.2 临床护士伦理决策能力影响因素

2.2.1 一般资料与临床护士伦理决策能力的关系

关于一般人口学因素对临床护士伦理决策能力影响的研究，主要是从性别、工龄、学历水平等方面进行的，但最终的研究结论因为样本量的大小、地域文化等不同具有一定差异。Tuvesson等[34]的研究结果显示，女性的道德敏感性更高，高道德敏感性是提升临床护士伦理决策能力的前提。韩国一项研究表明，男女在道德敏感性方面没有差异[35]，但该研究样本中超过96%为女性，研究结果需要进一步验证。而国内学者张晓飞等[31]、王密密等[36]研究结果一致显示，女性护士伦理决策能力高于男性护士，这可能与我国传统文化和性别的家庭教育方式有关。国内外学者的研究结果均显示[17,36-37]，护士的工龄越长、职称越高，其护理伦理决策能力相对越高。一般说来，护士临床工作的年限越长，所遇见的临床问题越多，个人经验就越丰富。护理伦理决策作为临床决策的特殊类型，个人经验是影响护理伦理决策的要素之一。护龄越高，伦理困境体会越深刻，更能具备较高的伦理觉悟、伦理思维能力和伦理认识能力[38]。高静等[39]、王密密等[36]的研究结果表明，由于不同学习阶段的教育目标不同，临床护士的学历越高，所受到的护理教育体系就更完善，对相关伦理知识的掌握更为深刻，其临床伦理决策能力相对更高。

2.2.2 组织伦理氛围与临床护士决策能力的关系

组织伦理氛围是指员工对组织伦理环境的认知与描述，是关于组织对伦理行为和伦理问题的态度和解决方式的认知，这种认知会影响员工处理伦理问题的态度、动机和行为等[40]。医院作为一个庞大的组织团体，其伦理氛围会对护士的临床决策能力产生影响。Poikkeus等[41]通过对医院的298名护士进行抽样调查发现，医院伦理氛围、组织之间的关系会影响到护理伦理决策能力，这与Lemmenes等[42]在美国475名护士中调查所显示的研究结果一致。良好的医院伦理氛围可以为护士提供有关伦理问题的信息，提高对护理伦理的认识，从而帮助护士在其工作中运用适当的伦理原则做出决策。从促进积极的医院伦理氛围入手，加强伦理教育，能帮助提升护士的伦理决策能力。

2.2.3 心理状况与临床护士伦理决策能力的关系

在贾秀丽等[27]的研究结果中，当临床护士的负性情绪水平越高，他们的伦理决策能力越容易受到负面影响。这与徐欣等[26]、罗盛英等[43]的研究结果相同。蒋莎莎等[44]的研究结果显示，当临床护士遭受到工作场所暴力，心理健康水平下降，会使其伦理决策能力降低。Riahi等[5]在一项回顾分析中发现，当护士的心理健康受损时，他们的伦理决策能力也会受到影响。在我国，护士与床位比例仍待提高，护理人员的短缺会使得临床护士工作压力增大，负性情绪增加。当医院的安全管理不足，就医人员的医学知识水平较低时，护士容易遭受到语言暴力和行为暴力。不良的工作情绪、所遭受的多种暴力均会使临床护士伦理决策能力下降，从而影响护理质量，形成恶性循环。

2.2.4 伦理敏感性与临床护士伦理决策能力的关系

1983年，美国心理学家Thoma等[45]和明尼苏达大学的研究团队经过大量研究，提出了道德行为四成分模型理论，分为道德敏感性、道德判断、道德动机和道德品性。道德敏感性作为以道德模型的起始成分，引起了众多学者的关注。在现代伦理规范下，当道德敏感性在职业领域化作一种具体形式时，也被称为伦理敏感性[46]。研究表明，在医疗环境中，当医护人员伦理敏感性缺失或者减弱时，无法进行临床伦理决策[47]。Huang等[48]认为，更高的伦理敏感性更有利于中国护士进行临床伦理决策，中国护士的伦理敏感性在实践中较为滞后。在临床工作中，护士需要考虑到不同状况下护理的不确定性，根据不同的情境需要，以自身学识和规章制度的内容进行批判性理解，这对护士的伦理敏感性就提出了一定的要求。只有提高伦理敏感性，护士才能去预测每个伦理决策可能产生的后果，最后具备行动的勇气。

3 关于临床护士伦理决策能力提升策略的研究

3.1 临床住院护士伦理项目

美国波士顿Grace等[49]试图通过增强临床护士伦理决策能力的信心来更好地促进护士进行伦理决策，为同伴提供支持，减少护士伦理困境。该干预方案是根据美国生物伦理和人文学会的手册《提高临床伦理教育能力:教育指南》为基础设计的[50]。临床住院护士伦理项目由3个部分组成：教学、模拟实践和指导临床实践，是一个为期10个月、历时96小时的项目，被分配为48小时的讲座或讨论会，32小时的角色模拟训练，在指导下每个干预者进行16小时的临床实践。该干预实施后，研究者在3年后对过往干预对象进行了质性访谈，更清晰地获得了该项目如何影响临床护士的实践，以及他们做伦理决策能力所需要的组织和伦理支持[51]。该项目从教学—模拟—实践三方面入手，确保了护士能将知识运用在临床工作中。但项目历时10个月之久，培训期间必定会给护士的日常生活增加额外负担，且该方案最后没有通过问卷调查去了解护士伦理决策能力具体提升的情况。

3.2 伦理授权项目

2019年Jamshidian等[52]对重症医学科护士进行了干预试验，随机挑选60名护士分为试验组和对照组，伦理赋权计划主要为研讨会的方式举行，会上通过播放相关临床伦理知识的电影片段，伦理学专家进行片段讲解、小组讨论、互动总结的形式对护士进行干预。研究者在干预前、干预结束后和结束2个月后，对护士进行了3次问卷调查，结果显示，临床护士干预结束后和结束后2个月的伦理敏感性得分较干预前有所改善，伦理决策能力能够有所提升，表明提出的伦理授权计划的有效性。但干预2个月后的得分低于干预后第一时间的得分，这也表明了持续伦理培训的重要性。护士在为患者提供护理时需要做出伦理决定，因此应该采取有效的方法赋予他们伦理上的权力，这些努力不应该只关注护士的知识，也应该通过改变他们的态度来提升他们的伦理决策能力。

3.3 坦纳反思法

研究表明，通过加深护士思考和分析能力的结构，如反思，可以提高他们的临床决策能力[53]。坦纳反思法就是使用了一些明确的临床问题来分析护士面临的每一个临床情况，不仅基于当时的情境，还基于护士进行决策过程中的回应和反思[54]。研究人员在每次反思后，根据最新的临床护理指南对干预者的反思水平进行评分。在整个干预过程中，研究者是通过组织研讨会进行的。在研讨会期间，专业教授指导护士使用场景规划和小组讨论，并在坦纳的指导下参与分析过程，每周一次，连续四周。结束前后，分别对试验组和对照组的护士进行决策能力水平调查，干预1周后，试验组临床决策能力均分明显高于对照组，过了7天后，试验组决策能力水平仍有上升。该干预方式时长合适，具有较强可操作性，同时证明了反思性学习对临床护士决策能力水平的提升是有帮助的，且随着时间的推移，护士决策能力水平还能有所上升。但该试验方法目前仅在伊朗重症监护病房的护士中进行，还需要在更多不同国家不同临床科室中进行干预验证。

4 结论与展望

护理伦理决策渗透于每个护士进行临床护理之中，伦理决策能力低下会使临床护士陷入伦理困境，影响护理质量。当前国内外在不同的理论基础上，为测量伦理决策能力水平研发了不同的工具，具体运用情况可以依据研究者的调查内容而定。临床护士的伦理决策能力与多种因素相关，护士个人的性别、工作年限和学历都会影响其伦理决策能力水平。当前国内对于临床护士伦理决策能力研究的相关文献较少，也尚未有研究者去深入了解过在我国伦理文化背景下，临床护士所遭遇的具体伦理难题。因此，在今后的研究中，研究者应多加关注到我国临床护士的伦理决策能力现状，在了解护士伦理决策能力水平的基础上，继续探究面对不同伦理困境时，临床护士的思考与担忧，以及在遵循相应的法律法规下，护士做出的伦理选择。随着医疗环境日益复杂，未来的护理必然更加追求专业技术和伦理思维的融合，从现有文献中，伦理授权方案、反思性汇报、案例分析等方法均对临床护士伦理决策能力的提升有一定的帮助，护理管理者应当结合国内外最新的干预措施，制定合理科学的管理培训方案，通过学习伦理基本知识，培养临床护士的伦理思维，使他们得以遵守护理伦理规范，在工作中做出更符合伦理的护理决策，推动护理决策朝着更加专业化和人性化的方向发展。