从辅助用药管理角度分析我院中药注射剂的应用合理性Δ

2022-08-03马娟娟范顺心陈品英孙士江

中国医院用药评价与分析 2022年6期

马娟娟，高旭，石婧，范顺心，陈品英，程杰#，孙士江#

(1.河北省中医院药学部，河北省中药制剂产业技术研究院，石家庄 050000； 2.河北省滦平县中医院药学部，河北承德 068250)

与中药饮片相比，中药注射剂具有生物利用度高、作用迅速和疗效确切等优势，其临床应用非常广泛，然而，有关中药注射剂致不良反应的报道也逐渐增多，安全性问题受到更多关注[1-2]。除了中药材质量不稳定、中药注射剂成分复杂以及药品生产工艺落后等因素外，临床的不合理应用也是导致安全性问题发生的主要原因[3]。辅助用药指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物[4]。医院通过制订辅助用药医嘱审核、点评与反馈制度等管控措施，可有效促进辅助用药的合理使用[5]。河北省中医院(以下简称“我院”)的辅助用药按照药物的功效分为神经营养类、维生素类、免疫调节药、活血化瘀类中药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药、电解质类、微量元素类和肠内、肠外营养类药物。我院作为国家中医临床研究基地，在中医药理论指导下使用中药注射剂较多。为规范中药注射剂的临床应用，本研究参照辅助用药管理经验，对我院中药注射剂的使用情况进行专项点评与分析，提出用药过程中需要注意的问题，建立有效的医嘱处方点评制度，为促进中药注射剂的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息管理系统，抽查2019—2021年我院住院患者医嘱含中药注射剂的病历，每月随机抽取100份，共抽取病历3 600份。中药注射剂纳入标准为批准文号以国药准字“Z”开头的注射剂，3 600份病历涉及34个品种、41个品规的中药注射剂，主要包括活血化瘀类14个品种(丹红注射液、大株红景天注射液及注射用红花黄色素等)、清热解毒类6个品种(喜炎平注射液、热毒宁注射液及蟾酥注射液等)、抗肿瘤及辅助类8个品种(康艾注射液、华蟾素注射液及消癌平注射液等)、益气扶正类2个品种(参麦注射液及注射用益气复脉)和其他类4个品种(喘可治注射液、肾康注射液、醒脑静注射液及血必净注射液)。

1.2 方法

根据《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》 (卫医管发〔2010〕28号)、《中药注射剂临床使用基本原则》(卫医政发〔2008〕71号)、《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)[6]、《国家基本药物临床应用指南(中成药)2009年版基层部分》(卫办药政发〔2009〕232号)和《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》(卫办医管函〔2012〕1179号)等法规要求，结合相关药品说明书，主要从适应证、用法与用量、联合用药等方面进行合理用药点评，对存在的问题进行详细分析。

2 结果

2.1 各类中药注射剂的使用情况

3 600份含中药注射剂的病历中，合理使用中药注射剂的病历有2 406份，用药合理率为66.83%。活血化瘀类中药注射剂的使用例次数占66.82%，使用最为频繁，见表1。

表1 各类中药注射剂的使用情况

2.2 中药注射剂的不合理应用类型分布

1 194份不合理应用中药注射剂的病历中，不合理用药主要表现为适应证不适宜、超疗程用药和溶剂不适宜等，见表2。

表2 中药注射剂的不合理应用类型分布

2.3 中药注射剂适应证不适宜

适应证不适宜的药物主要集中在活血化瘀类中药注射剂，如注射用血栓通、注射用血塞通用于骨科手术术后、腰椎间盘突出症等(共589例次，占62.00%)，见表3。

表3 中药注射剂适应证不适宜情况

2.4 中药注射剂超疗程用药

超疗程使用的药品主要为大株红景天注射液(192例次，占63.79%)，见表4。

表4 中药注射剂超疗程用药情况

2.5 中药注射剂溶剂不适宜

中药注射剂溶剂不适宜主要表现为溶剂量过少，见表5。

表5 中药注射剂溶剂不适宜情况

2.6 多组液体间未冲管

多组液体间未冲管的问题以肾康注射液最多(21例次，占29.17%)，见表6。

表6 多组液体间未冲管情况

2.7 中西药配伍不当

中西药配伍不当主要涉及注射用益气复脉与胰岛素注射液配伍(39例次，占59.09%)，见表7。

表7 中西药配伍不当情况

2.8 给药途径不适宜

给药途径不适宜的药品主要为喜炎平注射液雾化吸入(32例次，占65.31%)，见表8。

表8 中药注射剂给药途径不适宜情况

2.9 遴选药品不适宜

遴选药品不适宜主要为有出血倾向的患者使用丹红注射液(12例次，占70.59%)，见表9。

表9 中药注射剂遴选药品不适宜情况

3 讨论

3.1 中药注射剂总体使用情况分析

3 600份住院医嘱含中药注射剂的病历中，使用最为频繁的为活血化瘀类中药注射剂，占比高达66.82%。不合理用药病历占33.17%，主要涉及大株红景天注射液、丹红注射液等活血化瘀类中药注射剂。活血化瘀类中药注射剂的药品说明书中对于适应证、用药疗程等内容的描述太过简单，导致临床难以规范使用[7]。虽然活血化瘀类中药注射剂在临床治疗中取得了一定的疗效，但是其不良反应发生情况也日益增加，应引起高度重视[8]。

3.2 适应证不适宜

我院中药注射剂适应证不适宜主要集中在活血化瘀类中药注射剂的使用。中药注射剂是根据中医辨证理论指导研制的，要求临床医师严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药[9]。活血化瘀类中药注射剂具有活血化瘀、通脉活络的作用，主要用于冠心病、心绞痛和脑血管病等[10-11]。我院活血化瘀类中药注射剂适应证不适宜主要为用于腰椎间盘突出症、膝关节病及颈椎病等骨科疾病。骨科围手术期活血化瘀类中药注射剂的使用普遍存在无指征用药、选药不当等问题[12]。《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)[6]中提到，三七、红花等可用于治疗各类骨折、软组织挫伤和疼痛等淤血症状的患者，因此骨折手术患者可以使用注射用血栓通、注射用血塞通和注射用红花黄色素，但是对于腰椎间盘突出症患者则属于无指征用药。此外，骨科大手术后发生深静脉血栓及肺栓塞等并发症的概率较高，研究结果表明，活血化瘀类中药注射剂能够用于预防深静脉血栓及肺栓塞等[13]。但是，该类药物同时具有扩张血管、抗凝血作用，在术后使用会存在一定的出血风险，因此，应评估患者发生静脉血栓栓塞的危险性，再选择是否使用活血化瘀类药物。

3.3 超疗程用药

长期用药容易导致药物在体内蓄积，引发毒性反应[14]。例如，注射用血栓通的药品说明书中规定疗程为15 d，如用药时间>15 d需停用1～3 d，再进行第2个疗程用药，可有效减少不良反应的发生[15]。我院部分科室医师习惯从患者入院用药直至出院，存在严重的超疗程用药问题，为减少不良反应的发生，建议严格按照药品说明书的疗程规范用药。

3.4 溶剂不适宜

中药注射液成分复杂，pH和药液浓度的改变可使其溶解度和稳定性发生变化，溶剂种类选择不当可能导致理化变性、有效成分含量降低或者不溶性微粒数增加，溶剂剂量选择不当可能会导致有效成分和杂质含量增加，因此，应严格遵循药品说明书，不得随意改变溶剂的种类和剂量[16]。我院中药注射剂溶剂不适宜主要表现在溶剂剂量过少。例如，医嘱开具注射用灯盏花素50 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注。药物浓度偏高可能会导致有效成分和杂质含量增加，容易引发局部血管堵塞、静脉炎和热原样反应等不良反应[17]。

3.5 多组液体间未冲管

中药注射剂的成分比较复杂，与其他药物联合使用时会产生物理或化学变化，一般不建议与其他药物混合滴注。为避免药物序贯使用过程中在输液管内混合发生反应，建议在换药时用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管道或更换新的输液器，并应保持一定的时间间隔，从而保障患者用药安全[15]。

3.6 中西药配伍不适宜

无论是中药与中药联合应用，还是中西药联合应用，都可能会发生药物相互作用，降低疗效，甚至发生药品不良反应[18]。依据《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射剂严禁混合配伍使用，避免将中药注射剂与其他药物混合在同一容器使用。我院中西药配伍不适宜主要为患者为糖尿病患者，医嘱将胰岛素混入中药注射剂中静脉滴注。中药注射剂成分复杂，而胰岛素为大分子蛋白质，配伍后可能改变溶液的pH、出现沉淀等，因此，中药注射剂不宜与胰岛素同用。糖尿病患者若需要使用葡萄糖注射液作为溶剂，可考虑先皮下注射胰岛素进行预防，用药期间仍然需要密切观察[8]；若没有配伍禁忌，也可以选择果糖注射液或木糖醇注射液代替葡萄糖注射液[19]。

3.7 给药途径不适宜

我院中药注射剂给药途径不适宜主要为喜炎平注射液雾化吸入。虽然有喜炎平注射液雾化吸入治疗儿童呼吸系统疾病的经验报道，但缺少基础研究，其安全性和有效性有待验证[20]。喜炎平注射液的药品说明书和《中华人民共和国药典》中均未记录雾化吸入的给药方法，属于超药品说明书用药。超药品说明书用药可以参照《医疗机构药事管理规定》，向医院药事管理与药物治疗委员会提交相应的循证依据，经审批通过并经患者本人或委托人签署知情同意书后可以酌情使用[21]。