脊髓性肌萎缩症1例报告并文献复习

吴宝石 范兴恳 潘成蜂 陈尊将 陈 卫 陈学秀

温州医科大学附属苍南医院急诊科，浙江省温州市 325800

脊髓性肌萎缩症(Spinal muscular atrophy，SMA)是一种罕见的以脊髓前角细胞退化所致的进行性肌肉无力和萎缩为主要表现的遗传性疾病，但却是最常见的婴幼儿致死性常染色体隐性遗传病之一，活产婴儿中为1/10 000～1/6 000。根据发病年龄和发病进程将SMA分为5种类型：先天型SMA0、婴儿型SMAⅠ、中间型SMAⅡ、少年型SMAⅢ和成年型SMAⅣ，2020年12月我院EICU收治了1例该疾病并发呼吸衰竭重症患者，笔者将诊治过程进行总结，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，23岁，因“乏力伴肌萎缩14年，咳嗽6d，气促半天”于2020年12月30日由120送至我院急诊。患者9岁开始无明显诱因下出现行走及爬楼梯乏力感，走路易跌倒，运动能力较同龄人差。无智力低下、无呼吸费力、无肢体震颤、无肌肉松弛。父母未重视，未予诊治。此后乏力逐渐加重，并出现肌肉萎缩，四肢乏力，活动受限，下肢尤著，伴脊柱侧凸畸形，未送患者至医院诊治。患者6d前在家中出现咳嗽，无咳痰、发热，其母予头孢类抗生素及止咳糖浆等口服，咳嗽无好转，半天前患者睡眠中突发气促憋醒，醒后喘息气促加重，伴咳嗽咳少许黄白痰，休息后未缓解，无畏寒发热、无胸闷心悸，故送至我院就诊。查体：体温：36.5℃，呼吸：24～33次/min，心率：122～130次/min，血压：100/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧饱和度：66%～72%；患者嗜睡，精神欠佳，体形消瘦；脊柱侧凸畸形，右侧胸廓缩小；四肢肌肉萎缩，关节挛缩畸形，下肢更为明显，四肢肌张力减弱，腱反射减弱，双手指肌力Ⅲ级，余肢体肌力0级。家族史：患者父母体健，其亲弟20岁，有相似病史，曾于沈阳某医院诊断为“肌萎缩”，无特殊治疗，长期在家卧床状态，生活不能自理。

2 主要辅助检查结果

入院时主要血生化检测数值：血气分析：pH：7.03，PaCO2：159.00mmHg，PaO2：47.90mmHg，K+：5.00mmol/L，Na+：133.00mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶(ALT)：327U/L ，谷草转氨酶(AST)：245U/L；血常规：WBC：10.38×109/L；C反应蛋白(CRP)：53.35mg/L；降钙素原(PCT)：1.900ng/ml。胸部CT平扫提示：肺部感染、胸腔积液、肺不张、心包少量积液、右侧胸廓缩小(图1、图2)。

3 诊治过程

因储氧面罩下持续低氧血症无法改善，遂予气管插管后拟“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、肌萎缩待查”收住EICU。入院后先后予“头孢哌酮针抗感染，氨溴索雾化化痰、肠内营养、调节肠道菌群”等治疗，同时予“中药人参养荣汤加减和针灸”调节，病情趋稳。但患者因呼吸肌萎缩出现呼吸机依赖，反复脱机试验效果不理想，住院20d尝试性拔管失败后行床旁经皮气管切开术，之后脱机均以失败告终，但各项化验指标持续正常。为患者计划出院后可居家康复治疗，让患者父母在家中配置家用呼吸机，父母经培训后会使用简易家用呼吸机及吸痰等操作，予经气切套管家用呼吸机辅助通气维持状态出院。其间完善基因检测，检测方法：MLPA技术及ARMS PCR，结果见表1。

表1 基因检测结果

结果分析：基因检测是确诊SMA的主要标准，4种类型的SMA基因位点都在5q13.1，已经证实该位点的运动神经元存活基因(SMN)和神经元凋亡抑制蛋白基因(NAIP)为致病基因。人类基因组中含有2个高度同源的SMN基因，即SMN1和SMN2基因，SMN1基因是主要功能基因，约95%的SMA患者是由SMN1基因纯合缺失导致，约3%的SMA患者为SMN1基因的点突变。SMN2基因被认为是疾病修饰基因，SMN2在同一染色体上可有多份拷贝，携有多份SMN2拷贝的患者病情常较轻。在约50%的Ⅰ型患者中也有NAIP基因大片段缺失，在Ⅱ型和Ⅲ型患者中约为6.5%和13%，而在轻型和正常表型的个体中也有NAIP基因缺失，因此NAIP基因缺失可能与疾病发生的严重情况相关。

该患者基因检测结果发现SMN1基因突变类型为第7外显子纯合缺失(0拷贝)，SMN2 基因第7 号外显子拷贝数为3、NAIP基因的拷贝数为1，故最终诊断SMA。而SMN2的多拷贝及NAIP的基因缺失则预示着疾病严重程度和预后。

4 讨论

SMA是指一组遗传性神经肌肉疾病，其致病基因SMN1定位于染色体5q12全区，是第二常见的致死性常染色体隐性遗传病[1]。SMN1基因突变导致SMN蛋白表达不足，从而使脊髓前角运动神经元丢失(颈椎和腰椎部分更加明显)，还会导致神经元突触、神经肌肉接头的改变，最终造成神经源性肌萎缩。其特征是脊髓运动神经元退行性病变，导致全身骨骼肌为主的对称性肌萎缩，且近端肌肉更加虚弱(近端>远端)，肌无力及肌肉萎缩通常随年龄增长而进行性加重[2-3]，并发营养不良、限制性肺病、脊柱侧凸畸形、睡眠障碍等[4]。2018年5月11日国家卫健委等5个部门联合制定了《第一批罕见病目录》，SMA便已收录其中[5]。

本病例有家族史，少年时逐渐起病，病程14年，症状进行性加重，并出现脊柱侧凸畸形，压迫导致右侧胸廓缩小，四肢肌肉萎缩(近端肌肉较远端明显，下肢肌肉较上肢明显)，双手指肌力Ⅲ级，余肢体肌力0级[6]，基因检测SMN1基因存在缺失突变，SMN2基因拷贝数为1，故明确诊断为SMA[7]。

治疗上，可选Nusinersen(原名ASO10-27、ISIS-SMNRx，商品名Spinraza)，作为美国食品药品监督管理局(FDA)2019年5月批准上市的全球首个用于治疗SMA的药物，Spinraza通过鞘内注射，分别在第0天、第14天、第28天、第63天给予12mg的负荷剂量，之后每4个月注射1次维持剂量[8-9]。目前研究显示该药仅能减轻残疾负荷，并非治愈[10]，只有大约半数患者能稳定病情、改善运动能力。且该药价格非常昂贵，第一年的价格在750 000美元，后续治疗费用每年约为362 000美元，普通家庭基本难以承受，本病例患者亦因费用问题，放弃病因上的尝试治疗。

SMA的证候隶属中医的痿证范畴，本病多为先天禀赋不足、脏腑精气亏损所致，久痿虚极、脾肺肾精气虚败，病情危急。笔者拟人参养荣汤加减配合针灸治疗，可能对延缓病情进展及促进患者的康复是有益处的。

回顾患者此次发病及诊治经过，患者因SMA肌萎缩长期卧床在家，关节挛缩、脊柱侧凸引起胸廓畸形，使误吸风险增大，引起社区获得性肺炎，病情进展至呼吸衰竭，来院后予气管插管，感染虽在较短时间内控制，但终因呼吸肌萎缩的不可逆、持续性进展导致呼吸机依赖，从而使患者生活质量进一步下降。笔者反思：一切医疗的最终目的不外乎延长患者生存时间或提高患者生活质量。虽然目前对SMA的救治仍以对症治疗为主，但笔者期待会有更好、更实在的药物，使该病能被广泛治疗。运用中医药针灸等治疗本病是值得探索的方法之一，有待进一步的验证。同时运用好现有的医疗技术，造福更多家庭减轻社会负担。