顺行鼻胆管应用在腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术中的可行性及安全性分析

苏宗毅

厦门大学附属第一医院杏林分院普外科，福建省厦门市 361000

胆囊结石伴有胆总管结石是临床中常见的胆石症，患者表现为发热、腹痛、黄疸，甚至可危及患者生命[1]。临床治疗多采取腹腔镜胆道探查术将胆结石取出，术后放置T管引流以降低胆道压力，促进患者恢复，但该治疗方案引流管放置时间偏长，可导致患者恶心呕吐，不利于改善其营养状况，且术后并发症较多，影响患者肝功能恢复[2]。顺行鼻胆管引流联合胆总管一期缝合术系新型的胆石症治疗方案，该方案强调微创理念，可减少对Oddi括约肌的损伤，降低胆汁漏等术后并发症的发生率[3]。但目前顺行鼻胆管应用在腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术中的可行性及安全性的相关研究仍较少。基于此，我院选取2018年6月—2020年6月符合腹腔镜胆道探查术指征的胆囊结石伴有胆总管结石患者120例，开展顺行鼻胆管应用在腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术中的可行性及安全性的相关研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月—2020年6月收治的符合腹腔镜胆道探查术指征的胆囊结石伴有胆总管结石患者120例，按照随机数字表法分为对照组(60例)和研究组(60例)。对照组中男34例，女26例；年龄46～72岁，平均年龄(56.24±4.93)岁；胆结石1～4颗，平均数量(2.48±0.67)颗；结石直径2.12～6.73cm，平均直径(3.56±0.64)cm。研究组中男32例，女28例；年龄48～71岁，平均年龄(56.53±4.75)岁；胆结石2～4颗，平均数量(2.39±0.64)颗；结石直径2.15～6.77cm，平均直径(3.51±0.66)cm。 两组的性别、年龄、胆结石数量、胆结石直径等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已经医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意，符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关实验要求。纳入标准：(1)符合《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[4]中胆囊结石伴有胆总管结石的诊断标准，且经CT确诊;(2)符合腹腔镜胆道探查术手术指征[5];(3)胆总管末端处的通畅分级为1b～2b级。排除标准：(1)有胃部切除手术史者；(2)无法耐受手术者；(3)需长期放置引流管者。

1.2 方法 两组患者均行腹腔镜胆道探查术：患者取仰卧位并行全身麻醉，于患者脐上边缘行约10cm切口以入气腹针。经4孔法定位，缓慢将腹腔镜置入后分离粘连组织，电凝后分离胆囊动脉、胆囊管，于距离胆总管约5mm处进行夹闭。分离胆总管前壁浆膜，沿穿刺孔将胆总管前壁切开约2cm后进入胆总管探查，探查到结石后将其用取石网篮取出，并再三检查以确保结石已取净。对照组予以留置T管引流。经腹腔镜胆道探查术确定结石已取净后， 将30号T管的约1/3横臂剪除后置于胆总管内，用吸收线缝合；反复冲洗腹腔以清除胆汁。术后予以常规抗感染治疗、水电解质平衡治疗。观察组予以顺行鼻胆管引流联合胆总管一期缝合术。(1)顺行鼻胆管引流：经腹腔镜胆道探查术确定结石已取净后，确定胆管壁情况；于胆总管远端置入顺行鼻，缓慢进入十二指肠；经胃镜找寻引流管，将其经鼻腔引向体外，放置引流管并固定其末端，完成引流。(2)胆总管一期缝合术：经腹腔镜行胆总管一期缝合术，并再三检查以确定结石已取净。 于术后4～7d复查，若未发现残留结石或未发生造影剂外渗，将引流管拔除；若发现仍有残留结石，则经内镜行逆行性胰胆管造影术以将残留结石引出， 同时将拔除引流管的时间适当延长。术后予以常规抗感染治疗、水电解质平衡治疗。

1.3 观察指标和评价标准 比较两组患者术中与术后恢复情况、术后胆汁引流情况、营养状况、肝功能及并发症总发生率。(1)术中与术后恢复情况：统计两组患者手术时间、术中出血量、引流管放置时间、肛门排气恢复时间。(2)术后胆汁引流情况：统计两组患者术后第1天、第2天、第3天的胆汁引流量。(3)营养状况[6]：分别于术前、术后1 周采集两组患者空腹静脉晨血5ml，离心后，经全自动生化分析仪(厂商：巴艾贝斯；型号：BKI1100)检测患者血清中前白蛋白(PA)、HGB(血红蛋白)、ALB(白蛋白)水平。 (4)肝功能[7]：分别于术前、术后1周采集患者空腹静脉晨血5ml离心后，经全自动生化分析仪(厂商：巴艾贝斯；型号：BKI1100)检测患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、 γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、直接胆红素(TBIL)含量。(5)并发症总发生率：统计两组患者随访1年期间并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组术中与术后恢复情况对比 两组手术时间、术中出血量均无统计学差异(P>0.05)，研究组引流管放置时间、肛门排气恢复时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中与术后恢复情况对比

2.2 两组术后胆汁引流情况对比 术后第1天两组胆汁引流量无统计学差异(P>0.05)；术后第2天及第3天两组胆汁引流量均较术后第1天降低，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后胆汁引流情况对比

2.3 两组营养状况对比 术前两组PA、HGB、ALB水平均无统计学差异(P>0.05)；术后1周两组PA、HGB、ALB水平均较术前降低，但研究组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组营养状况对比

2.4 两组肝功能对比 术前两组ALT、GGT、DBIL水平均无统计学差异(P>0.05)；术后1周两组ALT、GGT、DBIL水平均较术前降低，且研究组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组肝功能对比

2.5 两组并发症发生情况对比 随访1年期间内，研究组并发症总发生率低于对照组(χ2=8.312，P=0.004<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

胆石症包括胆囊结石与胆管结石，系临床常见胆道系统疾病，目前以手术治疗为主，其治疗原则为切除病灶、取尽结石、通畅引流、降低结石复发[8]。腹腔镜胆道探查术系目前常用的取出结石的术式，术后通常放置T管引流。一般认为，T管引流可引流胆汁，从而降低胆道压力，预防胆漏、胆管炎的发生[9]；同时，T管引流可支撑胆总管，一定程度上预防胆总管狭窄。此外，T管引流便于术后造影以检查胆道内是否仍有残余结石并将其取出。但T管引流也存在不足之处，长期的T管引流可影响患者生活，增加患者心理负担，同时大量的胆汁及水电解质易经T管引流丢失，甚至影响患者消化功能及营养状况。此外，T管引流与外界接通，可增加胆道感染的发生率，拔管时可出现胆漏等并发症[10]。

与T管引流相比，顺行鼻胆管引流可保留患者的括约肌功能，胆总管一期缝合术可保持胆道的生理通道完整性，降低术后胆管狭窄的发生，且直接缝合可减少与外界接触，降低腹腔感染的发生，同时避免胆汁及水电解质大量流失，有利于改善患者营养状态。此外顺行鼻胆管引流无须经胃镜拔除即可在术后行胆管造影以检查胆道内是否有结石残留，降低患者身心痛苦，促进患者恢复[11]。

本研究中，两组手术时间、术中出血量均无显著差异(P>0.05)，研究组引流管放置时间、肛门排气恢复时间均短于对照组(P<0.05)，表明顺行鼻胆管应用于腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术有利于患者恢复。这与万健等[12]的研究相符。究其原因：T管需较长时间放置，可导致患者因心理不适、躯体疼痛而卧床时间较长，影响肛门排气恢复时间。

本研究中，研究组术后第2天及第3天胆汁引流量均低于对照组(P<0.05)，表明顺行鼻胆管应用于腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术患者可减少引流量。究其原因：T管引流放置时间较长，长期放置T管引流可导致胆汁及水电解质大量流失，导致引流量偏高。顺行鼻胆管引流联合胆总管一期缝合术可使部分胆汁流入十二指肠，发挥一定的内引流效果，降低引流量[13]。

PA、HGB、ALB均为营养指标，其水平与营养状况呈正相关。本研究中，研究组术后1周PA、HGB、ALB水平均高于对照组(P<0.05)，表明顺行鼻胆管应用于腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术患者可改善营养状况。究其原因：T管引流需长期放置，且其内径较大，容易导致胆汁及水电解质过度流失，影响患者的进食与脂肪吸收。顺行鼻胆管引流联合胆总管一期缝合术中，鼻胆管内径较小，且放置时间较短，此外具有一定的内引流功能，可减少胆汁及水电解质的流失，促进患者对营养物质的摄取与吸收，改善患者营养状况[14]。

ALT、GGT、DBIL均为肝功能指标，其水平与患者肝功能呈负相关。本研究中，研究组ALT、GGT、DBIL水平均低于对照组(P<0.05)。表明顺行鼻胆管应用于腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术可促进患者肝功能恢复。究其原因：顺行鼻胆管引流联合胆总管一期缝合术较T管引流相比，具有微创性，可最大限度降低患者创伤，减轻术后疼痛，为机体提供良好的内环境，促进肝功能恢复[15]。

本研究中，研究组并发症总发生率为6.67%，低于对照组的28.33%(P<0.05)。表明顺行鼻胆管应用于腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术患者安全性较好。究其原因：与T管引流相比，顺行鼻胆管引流联合胆总管一期缝合术无须与外界长时间接通，减少外源性病菌对伤口的侵袭，降低腹腔感染的发生；鼻胆管内径小，对机体的侵扰小，可减少对Oddi括约肌的损伤，降低拔管时胆汁漏、肠道出血、肠瘘的发生；顺行鼻胆管引流无须经胃镜拔除即可行术后行胆管造影，便于检查胆道结石残留，降低残留结石的发生率[16]。

综上所述，顺行鼻胆管应用于腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术中，可利于患者恢复，减少引流量，改善营养状况，促进肝功能恢复，且安全性较好。