基底平行解剖扫描磁共振成像联合磁共振血管成像动态监测颅内段椎动脉夹层二例并文献复习
2022-08-02陆家梁黄玮王小雅李涛赵莉莉党美娟李也吴宇伦路子微李晓会张桂莲
陆家梁 黄玮 王小雅 李涛 赵莉莉 党美娟 李也 吴宇伦 路子微 李晓会 张桂莲
正常人群中,双侧椎动脉不对称的患病率约为75%,椎动脉发育不良患病率为2%~26%(平均 14%)[1]。全程椎动脉发育不良,临床上较易识别,但单纯椎动脉V4段发育不良,则较易误诊为血管狭窄,对于神经介入医师而言,一旦误诊,并在此处置入支架,可能导致患者出现动脉破裂、颅内出血、死亡等后果。因此,识别椎动脉V4段纤细或闭塞的病变性质非常重要。研究表明,基底平行解剖扫描MRI(basi-parallel anatomic scanning-MRI,BPAS-MRI)是一种不受血流和血栓影响,显示椎-基底动脉颅内段血管外轮廓的MRI技术[2-3],可用于鉴别闭塞或纤细的V4段病因是先天发育不良、动脉夹层还是动脉粥样硬化;与高分辨率MRI(high resolution-MRI,HR-MRI)相比,BPAS-MRI具有较高的灵敏度及特异度,且对设备要求低,能够迅速成像[4]。动脉夹层是椎动脉V4段狭窄或闭塞最常见的病因之一,也是青年卒中最常见的原因[5],早期诊断并进行有效的抗血栓治疗对于患者获得良好临床预后意义重大。本文报道了应用BPAS-MRI联合磁共振血管成像(MRA)动态监测椎动脉V4段动脉夹层的2例患者的病历资料,并通过PubMed数据库以“Basi-parallel anatomic scanning-MRI”“BPAS-MRI”“Artery dissection”等作为关键词检索、复习了既往相关文献,对椎动脉夹层的临床特点及治疗、BPAS-MRI的临床应用与优势和BPAS-MRI对椎-基底动脉夹层的诊断及动态监测等方面进行了讨论,以资临床借鉴。
患者1男,39岁,因“右侧肢体麻木5月余、枕部疼痛5 d”于2020年10月29日就诊于西安交通大学第二附属医院神经内科。患者入院前5个月因颈部不适行颈部按摩后出现右侧肢体麻木,伴头晕,视物旋转,持续约10 min后缓解,外院头部扩散加权成像(DWI)提示延髓左侧斑点状高信号影(图1a),头部MRA示左侧椎动脉缺如(图1b),诊断脑干梗死(延髓背外侧),给予阿司匹林(100 mg,1次/d)、硫酸氢氯吡格雷(75 mg,1次/d)、阿托伐他汀钙(20 mg,1次/d)、甲钴胺(500 mg,3次/d)、叶酸(5 mg,1次/d)、维生素B6(10 mg,3次/d)治疗8 d后病情平稳出院。出院后患者右侧肢体麻木持续存在,入院前5 d出现右侧枕后部持续疼痛,遂入我院就诊。既往血同型半胱氨酸增高(>50 μmol/L),吸烟史20年,平均20支/d。入院体格检查:右侧肢体深、浅感觉及复合觉减退,余未见异常。入院诊断:(1)脑干梗死(左侧椎动脉闭塞);(2)高同型半胱氨酸血症。入院后血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、肝肾功能、自身抗体、C反应蛋白、红细胞沉降率、抗中性粒细胞抗体、心肌酶、甲状腺功能、糖化血红蛋白、经颅多普勒超声发泡试验等均未见明显异常;DSA提示左侧椎动脉发出小脑后下动脉以远闭塞(图1c,1d),余未见明显异常;HR-MRI见左侧椎动脉V4段管壁不均匀增厚,壁内可见不规则高信号,尤其椎动脉入基底动脉处,有高信号的血栓影(图1e,1f),考虑斑块内出血或壁内血肿可能;BPAS-MRI见左侧椎动脉V4段节段性梭形膨大(图1g,1h),考虑左侧椎动脉闭塞系V4段动脉夹层所致。继续给予阿司匹林(100 mg,1次/d)、硫酸氢氯吡格雷(75 mg,1次/d)、阿托伐他汀钙(20 mg,1次/d)等药物治疗。出院时,患者仍诉右侧肢体麻木,右侧枕后部疼痛较前缓解;体格检查:右侧肢体痛觉减退,余神经系统检查未见明显异常。出院6个月后复诊MRA提示左侧椎动脉V4段血流仍未恢复(图1i);BPAS-MRI提示左侧椎动脉V4段入基底动脉处梭形膨大明显缩小,血管形态部分恢复(图1j,1k);HR-MRI提示此处管壁不均匀增厚较前减轻,壁内高信号强度较前降低(图1l,1m)。患者病情稳定。
患者2女,43岁,因“发现左侧延髓背外侧脑梗死15 d”于2017年1月9日就诊于西安交通大学第二附属医院神经内科门诊。患者因右侧偏身麻木于2016年12月27日外院行DWI见左侧延髓背外侧急性脑梗死(图2a),同期头部MRA见左侧椎动脉V4段显影不清(图2b)。为进一步明确病因,2017年1月9日于本院门诊就诊。患者既往无任何特殊病史。体格检查:血压110/72 mmHg,正力体型,右侧偏身痛觉减退,余未见明显异常。血常规、血糖、血脂、同型半胱氨酸、自身抗体、C反应蛋白、红细胞沉降率、抗中性粒细胞抗体、心肌酶、肝肾功能、经颅多普勒超声发泡试验等检查均未见异常。2017年1月10日于我院复查头部MRA,示左侧椎动脉V4段部分缺如(图2c);BPAS-MRI示左侧椎动脉MRA缺如部分血管显影(图2d,2e),提示此段血管非先天性缺如,椎动脉夹层可能系本次发病的原因。门诊诊断:(1)脑干梗死(延髓背外侧);(2)椎动脉夹层。给予阿司匹林(100 mg,1次/d)、硫酸氢氯吡格雷(75 mg,1次/d)、阿托伐他汀钙(20 mg,1次/d)治疗6个月后,复诊头部MRA,可见左侧椎动脉颅内段显影良好,管腔未见明显局限性狭窄或扩张(图2f)。
讨论BPAS-MRI最早由Nagahata等[2]提出,是一种利用表面解剖扫描MRI技术,将冠状面T2加权像灰阶反转,显示脑池段20 mm厚区域内椎-基底动脉血管外轮廓的MRI技术,具有不受血流及血栓影响的特点,可用于鉴别椎动脉V4段闭塞或纤细的病因。为了尽可能连续地显示椎-基底动脉颅内段,在本研究团队既往的研究中,对BPAS-MRI原始图进行了三维重建,从而进一步验证了Nagahata等[6]的研究结论,即BPAS-MRI结合MRA可鉴别诊断椎-基底动脉颅内段纤细或闭塞的病因是先天发育不良、动脉硬化还是动脉夹层,且发现BPAS-MRI结合MRA对椎-基底动脉颅内段病变的诊断与HR-MRI结合MRA检查的结果具有高度一致性[3-4],进而认为BPAS-MRI可能是椎-基底动脉颅内段病变的重要检查手段。
关于BPAS-MRI的其他临床价值,一直在探索中。有研究将BPAS-MRI应用于可逆性基底动脉收缩综合征患者基底动脉变化的观察[7]。Nagahata等[8]则利用BPAS-MRI分别对4例未破裂急性椎动脉夹层患者进行了为期14~19个月的随访,应用BPAS-MRI和MRA对动脉夹层形态学改变进行了动态观察,结果表明,BPAS-MRI上血管表面梭形扩张表现可作为诊断椎动脉夹层的明确征象,如果梭形扩张持续未缓解或血管外轮廓逐渐增大,可能是夹层不稳定的征象,而梭形扩张消失可作为椎动脉夹层愈合的标志。
椎动脉夹层是年龄45岁以下人群缺血性卒中的重要病因,以颅外段椎动脉夹层更为常见[9],多数患者既往存在头颈部创伤史,少数患者为自发性动脉夹层,可能与颈椎按摩、椎动脉发育不良、结缔组织病、近期感染等因素相关[5,10]。颅内段椎动脉夹层最常见的临床表现是枕部头痛、后颈痛,伴脑干或小脑梗死症状,但因其临床表现缺乏特异性,确诊主要依据脑血管影像学检查。椎动脉夹层在传统的血管内成像技术上(如MRA、CT血管成像、DSA等)表现为串珠样狭窄、血管闭塞、血管平滑或不规则变细等,但有时受血流中断或血栓栓塞的影响,无法准确提供受累血管结构信息,难以与动脉粥样硬化或动脉先天发育不良鉴别[3]。近年来HR-MRI被证实能提供血管壁结构的准确信息,有助于鉴别诊断椎动脉狭窄或闭塞的原因为动脉夹层或动脉硬化[11],但因对设备要求高、成像时间长等缺点目前难以被广泛应用。
椎动脉夹层治疗目的是预防卒中,如已引起急性缺血性卒中则应参考《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》[12]进行治疗,其中抗血栓治疗包括抗凝治疗和抗血小板聚集治疗。既往研究结果表明,抗凝治疗和抗血小板聚集治疗在复发性缺血或出血事件(P=0.50)和改善不良临床结局(P=0.20)方面差异均无统计学意义,椎动脉夹层合并动脉粥样硬化时推荐行抗血小板聚集治疗[13]。抗血栓治疗的最佳持续时间目前尚无定论。Nedeltchev等[14]的研究结果表明,给予头颈部动脉夹层患者规律抗血栓治疗,在3个月随访时,50%(133/268)的患者达到形态学修复,在6个月和12个月随访时,60%(160/268)的患者血管壁完全修复。因此,动态监测血管壁结构改变有助于指导抗血栓治疗持续时间,规律抗血栓治疗后3~6个月应复查血管影像,根据结果决定进一步治疗方案。
本报道中,患者1系青年男性,有吸烟史,既往无其他病史,发生延髓梗死后,BPAS-MRI检查发现左侧椎动脉颅内段夹层样局限性扩张,结合颈部疼痛及按摩史,椎动脉夹层作为此次脑梗死原因基本成立。但由于患者于本院发现夹层进行双联(阿司匹林+氯吡格雷)抗血小板聚集治疗时病程已经5个月,可能已经失去了最佳的夹层修复时机,后续虽然给予双联抗血小板聚集治疗3个月,但是复查MRA仍未见血流恢复,BPAS-MRI及HR-MRI见左侧椎动脉入基底动脉处夹层明显好转,而V4近端梭型膨大仍存在,基本符合上述研究对椎动脉夹层愈合过程的形态学改变描述[8,14],同时提示夹层的修复可能需要更长的时间,在发病3个月后加强双联抗血小板聚集治疗对于夹层的修复可能还有部分效果。患者2发病后首次MRA左侧椎动脉颅内段部分未显影,发病半个月后行BPAS-MRI见MRA未显影处血管存在,排除了先天缺如的可能,虽然BPAS-MRI未见动脉夹层的梭形膨大,但经过规律双联抗血小板聚集治疗6个月,复查MRA见左侧椎动脉颅内段管径完全恢复正常,因此不排除动脉夹层修复的可能。由此可见,对于病变局部不向外膨大的血管夹层,可能BPAS-MRI上不会表现为外径增粗,但患者2未同期进行HR-MRI检查,无法提供血管闭塞时局部血管壁更多的信息。
目前,BPAS-MRI诊断椎-基底动脉颅内段病变的研究尚存在样本量较小等缺陷,因此,应用BPAS-MRI诊断椎动脉V4段夹层导致血管内径变小而非病变血管局部向外扩张的患者时需慎重,并参考HR-MRI检查结果。