未破裂颅内动脉瘤患者血管内治疗前产生焦虑和抑郁情绪影响因素分析

曾张伟 甘丽芬 郑静 黄清海

未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIA)是常见的脑血管病之一，人群检出率为1%～7%[1]。UIA患者保守治疗后经中位时间为21.0年(10.4～31.8年)的随访,提示有23.9%(34/142)的患者发生了动脉瘤破裂[2]。有研究报道，26例保守治疗UIA患者焦虑发生率明显高于23例术后6个月的UIA患者，焦虑主要源于对动脉瘤可能破裂的恐惧[3]，而动脉瘤破裂的致死率为50%[4]。UIA患者存在对动脉瘤破裂的恐惧,也存在对手术风险及术后动脉瘤复发甚至破裂风险的担忧。目前,UIA患者血管内治疗前相关焦虑、抑郁的研究报道较少,而焦虑、抑郁是UIA治疗决策的重要影响因素。因此，本研究通过探究UIA患者在血管内治疗前后焦虑、抑郁状况,分析该类患者血管内治疗前血管内治疗前焦虑、抑郁的影响因素，拟为临床诊治决策提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

前瞻性连续纳入2019年2月至2020年12月就诊于海军军医大学第一附属医院脑血管病中心的UIA患者156 例,其中男63 例,女93 例；年龄29～78 岁,平均(53±6)岁；受教育年限6～16 年，中位年限9(9,12)年。

纳入标准：(1)经DSA确诊为UIA，且接受血管内治疗；(2)小学及以上文化程度；(3)年龄18～80岁。排除标准：(1)严重精神疾病或近期受到严重精神打击；(2)无法耐受手术或拒绝参加研究。本研究方案经海军军医大学第一附属医院伦理委员会批准通过(CHEC2017-073),患者或其家属签署了该项研究的知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集及分层：记录人口学、临床资料，人口学资料包括性别、年龄、受教育程度、家庭年收入；临床资料包括高血压病、糖尿病、心肌疾病、吸烟史、饮酒史,UIA发现方式、确诊时间,动脉瘤部位、大小、数量等。

高血压病、糖尿病、心肌疾病的诊断分别依据《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》[5]、《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]和1995年世界卫生组织/国际心脏病学会联合会定义的伴心功能不全的心肌疾病标准[7]。

受教育程度分为小学、初中、高中、大学及以上；家庭年收入分为≤5、>5～10、>10～20、>20万元；UIA发现方式包括症状(头痛、头晕、耳鸣等)、偶然发现(健康体检等)；UIA确诊时间为影像学确诊至进行心理量表评估的时间间隔；动脉瘤部位指颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎-基底动脉、混合类型(含颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎-基底动脉中的两个部位及以上)；动脉瘤数量分为单发、多发(≥2个)。

1.2.2焦虑、抑郁状况评估：汉密尔顿焦虑量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD)[8]均采用0～4分的5级评分标准。HAMA包括精神性焦虑和躯体性焦虑,0～6分为正常，≥7分为存在焦虑情绪，其中7～13分为可能有焦虑，14～20分为肯定有焦虑，21～28分为肯定有明显焦虑，≥29分为严重焦虑；HAMD由7大类因子构成，即焦虑躯体化、体质量变化、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感，评分0～7分为正常，≥8分为存在抑郁情绪，其中8～20分为可能有抑郁症，21～35分为肯定有抑郁症，≥36分为严重抑郁症。由2名具有资质的心理医师分别于血管内治疗前1～2 d，即医师术前谈话后(谈话内容主要为UIA自然病史、破裂风险、手术风险等)及治疗后出院前通过交谈与观察的方式各自独立进行评分，结果取平均值，量表回收率100%。

1.3 血管内治疗策略

患者取仰卧位，全身麻醉后采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺。全身肝素化(首次剂量为肝素2/3 mg·kg-1静脉注射，1 h后追加首剂量的半量，2 h后再追加首剂量的1/4，以后每隔1 h追加前次剂量的1/4，当剂量减至10 mg时，平均隔1 h予10 mg肝素)，常规行DSA检查，经三维重组精确测量动脉瘤大小、瘤颈宽度、载瘤动脉远近端直径等，选择动脉瘤颈的切线位和载瘤动脉轴线位作为工作角度。血管内治疗策略包括使用或不使用支架的弹簧圈栓塞。在微导丝的引导下，将微导管置于动脉瘤腔中外1/3交界处，采用弹簧圈栓塞动脉瘤，具体的弹簧圈大小根据术前三维造影结果选取。

对于行支架辅助弹簧圈栓塞的患者，采用Jailing或Semi-Jailing技术，支架通常被用来在动脉瘤颈部形成一个“架子”，以保护载瘤动脉不受线圈突出的影响。通过微导管将弹簧圈输送至动脉瘤内，重复该栓塞过程，直至无多余空间。手术成功后患者返回病房，并观察生命体征24 h。

围手术期并发症包括患者住院期间发生的缺血性事件(术中急性支架内血栓形成、术后早期支架内血栓形成)、出血性事件(术中动脉瘤破裂、术后早期动脉瘤再破裂)以及症状性脑血管痉挛(经DSA证实引起症状加重或出现新的临床症状)、股动脉穿刺血肿、对比剂脑病(使用对比剂后0.5～18.0 h内发生神经系统变化及精神异常，同时排除了其他器质性因素)[9-10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

156例UIA患者中，年龄29～78岁，平均(53±6)岁；UIA确诊时间0.1～132.0 个月，中位确诊时间1.1(0.5，2.1)个月；动脉瘤最大径2.3～26.4 mm，最大径中位数为5.6(3.6，9.0) mm；出现并发症5例，包括2例术中出血、2例对比剂脑病、1例股动脉穿刺血肿。见表1。

表1 156例接受血管内治疗的UIA患者一般资料

2.2 血管内治疗前与治疗后焦虑状况比较

血管内治疗前(医师术前谈话后)存在焦虑情绪患者的占比为51.3%(80/156)，血管内治疗后(出院前)存在焦虑情绪患者的占比为39.1%(61/156)，血管内治疗后低于治疗前，差异有统计学意义(χ2=5.7，P<0.05)。见表2。

表2 156例UIA患者血管内治疗前后存在焦虑情绪情况(例)

156例UIA患者治疗前和治疗后精神性焦虑评分分别为0～19、0～18分，躯体性焦虑评分分别为0～12、0～11分，HAMA总分分别为0～30、0～28分。UIA患者血管内治疗后精神性焦虑评分、躯体性焦虑评分和HAMA总分均低于治疗前，治疗前后的差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

表3 UIA患者血管内治疗前后HAMA评分比较[M(P25，P75)，分]

2.3 血管内治疗前与治疗后抑郁状况比较

血管内治疗前(医师术前谈话后)存在抑郁情绪患者的占比为46.8%(73/156)，血管内治疗后出院前存在抑郁情绪患者的占比为35.3%(55/156)，血管内治疗后低于治疗前，差异有统计学意义(χ2=4.3，P<0.05)。见表4。

表4 156例UIA患者血管内治疗前后存在抑郁情绪情况(例)

156例UIA患者治疗前和治疗后焦虑躯体化评分均为0～7分，体质量变化评分均为0～2分，认知障碍评分分别为0～7、0～6分，日夜变化评分均为0～2分，阻滞评分分别为0～7、0～6分，睡眠障碍评分均为0～6分，绝望感评分分别为0～5、0～4分，HAMD总分分别为0～30、0～28分。采用非参数符号秩和检验分析得出UIA患者血管内治疗前后焦虑躯体化、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感评分和HAMD总分的差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗前后体质量变化评分的差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 156例UIA患者血管内治疗前后HAMD评分比较[M(P25，P75)，分]

2.4 存在焦虑情绪的影响因素分析

156例UIA患者中，以血管内治疗前存在焦虑情绪(HAMA评分≥7分)为因变量，以患者的年龄(由低至高)、男性、吸烟、饮酒、文化程度(以大学及以上为参照)、家庭年收入(以>20万元为参照)、有基础病、动脉瘤最大径(由小至大)、动脉瘤部位(以混合型为参照)、单发动脉瘤、动脉瘤发现方式(症状)为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，相较于健康体检等偶然发现，UIA以头痛、头晕、耳鸣等症状的发现方式是存在焦虑情绪的独立危险因素(P=0.004)；相较于家庭年收入>20万元的患者，年收入≤5万元、>5～10万元者存在焦虑情绪的风险分别为20.69、23.75倍(P值分别为0.003、0.001)；而患者的年龄、男性、吸烟、饮酒、文化程度、家庭年收入>10～20万元、有基础病、动脉瘤最大径、动脉瘤部位、单发动脉瘤均与存在焦虑情绪无关(均P>0.05)。见表6。

表6 156例UIA患者血管内治疗前存在焦虑情绪的影响因素分析

2.5 存在抑郁情绪的影响因素分析

156例UIA患者中，以血管内治疗前存在抑郁情绪(HAMD评分≥8分)为因变量，以患者的年龄(由低至高)、男性、吸烟、饮酒、文化程度(以大学及以上为参照)、家庭年收入(以>20万元为参照)、有基础病、动脉瘤最大径(由小至大)、动脉瘤部位(以混合型为参照)、单发动脉瘤、动脉瘤发现方式(症状)为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，相较于大学及以上文化程度，小学、初中文化程度患者存在抑郁情绪的风险分别为5.79、6.00倍(P值分别为0.004、0.002)；相较于家庭年收入>20万元的患者，年收入≤5万元患者存在抑郁情绪的风险为5.06倍(P=0.040)；而患者的年龄、男性、吸烟、饮酒、高中文化程度、家庭年收入(>5～10万元和>10～20万元)、有基础病、动脉瘤最大径、动脉瘤部位、单发动脉瘤、动脉瘤发现方式(症状)均与存在抑郁情绪无关(均P>0.05)。见表7。

表7 156例UIA患者血管内治疗前存在抑郁情绪的影响因素分析

3 讨论

本研究中156例UIA患者血管内治疗前焦虑、抑郁占比分别为51.2%、46.8%。国内报道了31例未治疗UIA患者，在其确诊第1年焦虑、抑郁患病率明显高于25例无UIA者[11]。Towgood等[3]对UIA患者进行了治疗后6个月的随访观察，研究表明，保守治疗UIA患者(26例)的焦虑发生率明显高于血管内治疗患者(23例)。目前关于UIA患者血管内治疗前、治疗后出院前的焦虑、抑郁状况的研究报道较少，既往研究主要为针对UIA患者开颅夹闭手术前后焦虑、抑郁状况的探讨。Kubo等[12]的研究结果显示，28例患者术后1个月焦虑评分较术前明显降低[(40.9±7.3)分比(48.6±6.4)分，P<0.01]。Vanderboom等[13]研究显示，锁孔夹闭术后3个月，UIA患者的抑郁比例较术前明显降低(P<0.05)。本研究结果表明，156例UIA患者血管内治疗后出院前焦虑、抑郁占比均较血管内治疗前明显降低。

UIA患者出现焦虑、抑郁情绪的影响因素是复杂、多样的，本研究中有头痛、头晕等症状及经济条件较差的UIA患者更容易焦虑，文化程度较低、经济条件较差的UIA患者更容易抑郁。有研究结果表明，因头痛、头晕等症状而发现UIA的患者较体检偶然发现者更容易发生焦虑、抑郁[14]，文化程度较低的患者容易对疾病产生错误认知，易发生焦虑、抑郁[15-16]，经济条件较差的患者不仅要面对治疗的风险，还要面对巨大的经济压力，发生焦虑、抑郁的可能性也更大。

文化程度较低、经济条件较差及具有头痛、头晕等症状的UIA患者存在焦虑、抑郁情绪的占比更高，故可针对该类患者予以健康宣教、心理疏导、心理支持等干预，提高UIA患者对手术的了解及完善对疾病的整体认知，帮助患者纠正对疾病的错误认知并重塑对疾病的正确看法，缓解患者的焦虑、抑郁状况。

UIA患者在血管内治疗前被告知UIA自然病史、动脉瘤破裂风险及手术并发症等，这些情况可能导致患者产生焦虑、抑郁情绪，现有心理评估量表无法区分焦虑、抑郁源于对动脉瘤破裂的恐惧还是对手术风险的担忧，由于本研究手术并发症例数极少，未能分析手术并发症对焦虑、抑郁的影响。

综上，UIA患者容易产生焦虑、抑郁情绪，血管内治疗后患者存在焦虑、抑郁情绪占比均较血管内治疗前明显降低。文化程度较低、经济条件较差及具有头痛、头晕等症状的UIA患者更容易产生焦虑、抑郁情绪，但本研究结论尚需进一步验证。