损伤控制性外科在老年急性重症胆道感染患者中的临床应用

徐辉，鲁正，刘思义

（1.安徽医科大学附属宿州医院 普通外科，安徽 宿州 234000；2.蚌埠医学院第一附属医院 肝胆外科，安徽 蚌埠 233000）

急性胆道系统感染是普通外科最常见的急腹症之一。根据最近的流行病学调查结果，全球胆道系统结石的发病率约为10%～15%，大约有1%～3%的胆道系统结石患者并发急性胆囊炎或急性胆管炎[1]。老年人群的急性胆道感染病情早期不易发现，且短时间内可能急剧加重，病情发展迅速，并发症较多，容易并发脓毒血症、感染性休克等危及生命的症状，可诱发多器官功能衰竭，是老年患者胆道良性疾病最主要、最直接死因之一，病死率可高达30%以上[2]。根据国内外急性胆道系统感染的诊断与治疗指南，急性重症胆道感染在积极支持治疗和抗感染治疗的同时，需要及时解除胆道梗阻并行胆道引流术[1，3-4]。但老年患者常伴有多种基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病），在就诊时发现合并器官衰竭，以心、肾功能衰竭最常见[5]，使得医师在行传统手术过程中往往承担较大风险，预后不理想。

基于损伤控制性外科（damage control surgery，DCS）的理念[6]，对于病情较复杂的老年急性重症胆道感染患者的治疗，先采用经皮肝胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的方法解除胆道梗阻、充分引流胆汁[7-8]，促使病情好转；后期再根据具体情况行进一步确定性手术治疗，这样可避免直接急诊手术加重病情。老年重症胆道感染患者因体质弱、常常伴有多种基础疾病，接受不同方式的治疗后，在手术风险、术后康复、术后并发症的发生等方面可能存在差异。本研究回顾性对比分析损伤控制性治疗后手术治疗与急诊手术的疗效差异，探讨损伤控制性外科在老年急性重症胆道感染患者中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1 月至2021 年6 月安徽医科大学附属宿州医院收治的老年急性重症胆道感染患者作为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》及外科学（第九版），符合急性重症胆管炎的诊断标准；（3）影像学检查提示胆道系统结石、胆管不同程度扩张、胆管炎、急性胆囊炎、胆囊肿大或胆囊壁增厚等；（4）患者接受微创治疗满1个月后行确定性手术治疗或入院24 h内接受急诊手术治疗。排除标准：（1）重度门静脉高压、重度食管静脉曲张、重度腹水；（2）重度凝血功能障碍或造血系统疾病；（3）已出现严重的单个或多个器官功能障碍。在医师告知患者（或其监护人）病情及治疗方案后，患者（或其监护人）选择相应的治疗方式，分为损伤控制性治疗后手术治疗组（观察组）和急诊手术治疗组（对照组）。所有患者（或其监护人）均签署知情同意书。分组前患者均给予抗感染、补液等对抗处理。观察组入组标准[3]：（1）病情危重，伴发多种基础疾病且控制不佳者（查尔森合并症指数CCI≥6）；（2）经麻醉评估，无法耐受全麻手术者（美国麻醉医师协会分级ASA≥3）；（3）病程长（＞3 d），感染重，经抗生素治疗效果不佳者。对照组入组标准：（1）伴有基础疾病但平时控制良好者（CCI≤5）；（2）经麻醉评估，能够耐受全麻手术者（ASA≤2）；（3）病程短（≤3 d），但感染重，经抗生素治疗效果不佳者。

70例中观察组35例（PTBD治疗后22例，ERCP治疗后13例），男18例，女17例，年龄61～95岁，平均（76.6±7.6）岁，伴有高血压（12例）、糖尿病（6例）、心脏疾病（8例）、慢性阻塞性肺疾病（8例）、脑血管疾病（8例）等基础疾病20例，既往有手术史患者5例；对照组35例，男20例，女15例，年龄60～92岁，平均（74.1±7.6）岁，伴有高血压（13例）、糖尿病（7例）、心脏疾病（7例）、慢性阻塞性肺疾病（7例）、脑血管疾病（7例）等基础疾病19例，既往有手术史患者6例。两组患者的性别、年龄、基础疾病、既往手术史等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法

入院后两组患者均接受禁食水、加强抗感染、营养支持等对症支持治疗。

患者在DCS治疗满1 个月后[9]，行确定性手术治疗（其中5 例因基础疾病控制不佳或经评估不能耐受手术而延长至满3 个月后行确定性手术治疗）。其中行腹腔镜-胆道镜联合探查取石术+腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜下胆总管T管引流术13 例，腹腔镜-胆道镜联合探查取石术+腹腔镜下胆总管T管引流术1例，开腹胆总管探查取石术+术中胆道镜应用+胆囊切除术+胆总管T管引流术8 例，开腹胆总管探查取石术+术中胆道镜应用+胆总管T管引流术1例，腹腔镜胆囊切除术7例，开腹胆囊切除术5例。

对照组患者在入院24 h内接受急诊手术治疗，其中行腹腔镜-胆道镜联合探查取石术+腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜下胆总管T管引流术14 例，腹腔镜-胆道镜联合探查取石术+腹腔镜下胆总管T管引流术4例，开腹胆总管探查取石术+术中胆道镜应用+胆囊切除术+胆总管T管引流术5 例，开腹胆总管探查取石术+术中胆道镜应用+胆总管T管引流术2例，腹腔镜胆囊切除术7 例，开腹胆囊切除术3 例。两组手术方式的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 观察指标

比较分析两组患者在手术时间、术中出血量、术后引流管拔除时间、术后肠功能恢复时间、术后进食时间、住院时间、术后并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

观察组在手术时间、术中出血量、术后引流管拔除时间、术后肠功能恢复时间、术后进食时间、住院时间方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组围手术期情况对比

2.2 两组患者术后并发症情况比较

观察组术后轻症肺部感染5例（CURB-65标准），轻症急性胰腺炎1例（RAC标准），手术切口感染2例，术后电解质代谢紊乱6例，术后轻度低蛋白血症6例（人血白蛋白30～35 g/L）。

对照组术后发生中度肺部感染11例，重症肺部感染4例（CURB-65标准），轻症急性胰腺炎2例（RAC标准），手术切口感染7例，手术切口脂肪液化5例，术后T管意外脱落1例，术后中重度电解质代谢紊乱14 例，术后中度低蛋白血症11 例（人血白蛋白25～30 g/L），重度低蛋白血症4例（人血白蛋白＜25 g/L）。观察组术后肺部感染、手术切口并发症、电解质代谢紊乱、低蛋白血症的发生率显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症情况比较[例（%）]

2.3 术后随访情况

患者出院当日为随访开始日期，截止时间为2021年6月。观察组2例患者术后6～12个月内再次出现胆管结石，其中1 例因再次发作胆管炎急诊入院治疗，1 例无症状胆管结石；2 例患者因轻症急性胰腺炎入院治疗；1例因慢性阻塞性肺病伴肺部感染反复入院治疗。

对照组4 例患者术后因重度胆道感染、重度肺部感染、多器官功能衰竭死亡（2例在住院期间死亡，2例家属放弃治疗出院，出院3 d死亡），病死率显著高于观察组（11.42%vs0，P＜0.05）。4例患者术后6～12个月内再次出现胆管结石，其中3例因再次发作胆管炎急诊入院治疗，1 例无症状胆管结石；2 例因再次胆道感染入院治疗。

3 讨论

老年患者是一个特殊的人群，与年轻患者相比具有缺乏典型的临床表现、病情变化快等特点，且大多数老年患者不同程度地合并心、肺、脑等复杂基础疾病，病死率较高。因此，此类患者手术时机和方式的选择也与年轻患者有着显著不同：以及时解除梗阻、通畅胆道引流为原则[3]，切记不可过分追求手术的彻底性而延长手术时间。根据DCS理论，对于病情严重、耐受性低的患者，采用分阶段治疗的方式，首次采取简单有效的手段处理危及生命的紧急情况，以最大限度地减少严重创伤或严重疾病对患者的伤害，帮助其渡过危险期；在病情稳定后再进行后期确定性手术，以达到提高对危重患者的救治成功率，降低病死率的目的[10]。

3.1 DCS为手术治疗创造有利时机

DCS的治疗理念就是把急诊手术治疗的方式转换为先行ERCP和PTBD微创治疗，再择期手术治疗，把急诊手术转换成择期手术，在维护机体功能稳定后再手术，恰当的选择手术时机，能够有效降低后期再手术的风险。本研究中，经DCS治疗后观察组患者能够稳定病情，调节并稳定患者的多种基础疾病，如高血压的调整、冠心病患者口服抗凝药物的替代治疗、糖尿病患者血糖调整、心律失常的调控、脑血管疾病控制、慢性阻塞性肺病肺功能锻炼等措施。此时为合理的手术治疗时机，患者手术的耐受性和术后康复能力也大大增加，观察组患者术后肠蠕动的恢复时间远低于对照组（P＜0.05）。肠道功能的恢复时间直接决定患者术后的进食时间，观察组进食时间显著早于对照组（P＜0.05）。众所周知，胆道感染最常见的感染方式就是肠道细菌异位及逆行性感染，早期进食会大大减少肠道菌群失调及细菌异位，加速患者术后恢复，特别是对于急性重症胆道感染的老年患者，具有很大的优势。基于腹腔炎症程度轻、术后肠功能恢复快，患者能早期进食等多方面的优势，观察组腹腔引流管拔除时间早于对照组（P＜0.05），早期拔除腹腔引流管既符合快速康复的理念，又能使患者早期下床活动，减少腹腔引流管意外脱管的发生。

而本研究中对照组患者在术前多合并有慢性阻塞性肺病，加之胆道感染、术后低蛋白血症、长时间麻醉、插管等因素，重度肺部感染的数量明显增加。观察组患者同样存在慢性阻塞性肺病，但由于术前经过DCS治疗后能够稳定病情，术后肺部感染的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。急诊手术由于患者正处于急性感染期，特别是对于一些伴有糖尿病的患者，由于术后低蛋白血症等因素，手术切口感染或继发感染的可能性大大增加，导致患者住院时间较长。而观察组患者经DCS治疗后，渡过急性感染期，此时患者腹腔无明显细菌感染，属于相对无菌手术，术后切口感染发生率明显下降，这将明显促进患者术后的康复。

3.2 DCS降低手术并发症和术后死亡率

有学者认为，对老年重症胆感染患者的治疗并非一味地要“先下手为强”，ERCP和PTCD具有操作简单、见效快速的明显优势，为后期根治性手术争取了宝贵时机[11]。高龄急性重症胆道感染患者的内环境往往处于失衡状态，患者的耐受能力也会有所降低，DCS治疗先用损伤最小的微创手段解决重症感染，然后再行确定手术治疗。本研究中，观察组后期再手术的手术时间远短于对照组，且术中出血量更低，这对降低手术风险是有利的。相关文献也表明，对于高龄急性重症胆道感染的患者，急诊手术极易引发多种并发症，从而导致患者器官出现功能性衰竭[12]。

本研究中，观察组35 例患者均恢复顺利，全组无死亡病例发生。但对照组35 例患者中有40%（14/35）出现电解质紊乱，42.85%（15/35）出现低蛋白血症，这些不利因素综合起来很容易继发多脏器功能衰竭，术后因重度胆道感染、重度肺部感染、多器官功能衰竭死亡者4例，其中2例住院期间死亡，2例因病情严重家属放弃治疗出院，出院3 d后死亡。我们在临床实际治疗过程中积极总结以往的经验，DCS方式以有效、简单、充分引流为原则，以抢救生命为目的，避免治疗复杂化，让患者病情得到有效控制后再行确定性手术，取得良好的治疗效果。

综上所述，老年急性重症胆管炎患者应以DCS为基础，积极控制基础疾病，早期行PTBD或ERCP，在此基础上再行确定性手术治疗，最终使患者获益。