腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌的围手术期和近期疗效观察

包丹丹，胡逸人，汪栩好，王鹏伟，单云峰

（1.温州医科大学第三临床学院/温州市人民医院 普通外科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325015）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作为肝脏原发性恶性肿瘤，是全球第五大常见癌症，也是全球癌症相关的第二大死亡原因[1]。目前肝切除术已被公认为是治疗HCC的最有效方式，但术后肝内复发率仍然很高，有的甚至高达80%，因此，再次肝切除手术的需求也相应增加[2-3]。传统的开腹肝切除术（open liver resection，OLR）已经较为成熟，但该术式创伤大、恢复慢，尤其对于高龄、肝硬化、合并基础疾病的患者，手术容易引发各种并发症，预后较差，影响患者生活质量。近十几年来随着微创技术的发展和术后管理的改进，传统OLR越来越多地被腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）所替代[4]。研究表明，LLR和OLR长期预后无明显差异，但LLR能明显降低术后并发症发生率，减少术中失血、术后疼痛，缩短住院时间等[5-6]。然而，以往的多数研究在病例方面有潜在的选择偏倚，如接受开腹手术的肝癌患者往往年龄更大，肿瘤也较大，并且仅有少数研究针对复发性肝癌（recurrent hepatocellular carcinoma，rHCC）接受再手术的评估。本研究旨在通过倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）的筛选病例，比较LLR与OLR对rHCC的围手术期和近期效果，探讨LLR的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究纳入2017年1月至2021年12月间在温州市人民医院接受部分肝切除术的rHCC患者共49例，其中LLR组27例，OLR组22例。患者资料收集未经严格随机化，为减少潜在的选择偏倚，本研究通过倾向性评分匹配（PSM）方式，对术前特征（性别、年龄、BMI、总胆红素、白蛋白）、肝功能、肿瘤大小和手术难度评分进行匹配，共筛选出LLR组和OLR组各17例。研究经医院伦理委员会批准（批号：YK-2022-001）。

纳入标准：（1）确诊为rHCC；（2）术前评估肝功能Child-Pugh A级（评分5～6分）；（3）无合并其他严重的内科疾病，如Ⅲ级及以上心功能障碍、心肌梗塞，严重的肝、肺、肾和造血系统疾病等；（4）具有完整的临床资料。排除标准：（1）合并严重的内科疾病或患有精神疾病不能配合者；（2）肝功能Child-Pugh B、C级；（3）LLR中转OLR者；（4）同时合并有其他系统疾病需行手术治疗者，或2 个月内接受过其他大型手术者；（5）临床资料缺失。

1.2 手术方法

LLR：采用完全腹腔镜手术。患者全麻、平卧位，适当垫高肝区部位，根据肿瘤位置确定是否采用分腿体位（肝尾状叶、右后叶的肿瘤切除一般采用分腿位），行肝部分切除或肝段切除术。建立CO2气腹，腹压维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用传统五孔法，置入腹腔镜镜头，直视下进行操作孔Trocar穿刺，主操作孔大小为1.2 cm，其余操作孔为0.5 cm。采用超声刀分离腹腔粘连，暴露手术视野，于第一肝门预置阻断带，术中直视下或腹腔镜超声引导明确肿瘤位置、大小，距肿瘤边缘2 cm处或肝段解剖分界处标记预切除线。用超声刀沿此线由浅入深逐步离断肝实质，＜3 mm管道超声刀凝闭后直接离断，3～7 mm管道予Hem-o-lock夹闭后离断，＞7 mm管道可缝扎或予腔镜切割吻合器切割离断，术中可采用Pringle法阻断肝门以减少出血，完整切除肝肿瘤装入标本袋，经扩大的脐周或上腹部切口取出，冲洗创面、妥善止血后常规放置引流管，缝合切口。

OLR：麻醉后消毒铺巾，适当垫高肝区部位，取右侧肋缘下斜切口或反L型切口，长度约15～25 cm，游离肝脏周围粘连，暴露手术视野，于第一肝门预置阻断带，术中直视下或超声引导明确肿瘤位置、大小，采用肿瘤局部切除或肝段切除术，距肿瘤边缘2 cm处或肝段解剖分界处标记预切除线，采用Pringle法阻断肝门，超声刀离断肝实质，管道予Hem-o-lock夹闭后离断，完整切除肝肿瘤并取出，冲洗创面、妥善止血后常规放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标与评价方法

详细记录患者的性别、年龄、BMI、白细胞、血小板、国际标准化比值（INR）、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、Child-Pugh评分、总胆红素、白蛋白，以及肿瘤数量、肿瘤最大径、脉管癌栓情况。术前均通过增强CT或增强MRI诊断、评估rHCC。记录两组患者的手术时间、手术难度评分[7]、术中出血量和输血量、术后并发症、住院时间等结果。术后并发症包括胆漏、腹水、胸腔积液、创口感染、静脉血栓形成。

术后随访6～50 个月，观察两组患者的肝癌再次复发率。无复发生存期（recurrent-free survival，RFS）定义为本次手术治疗和再次复发之间的时间间隔。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 PSM前后两组患者基本临床特征

PSM前两组仅在肿瘤最大径方面具有统计学差异（P=0.005），PSM后两组基本临床特征之间不存在统计学差异（P＞0.05），具体见表1。

表1 PSM前后两组患者术前基本资料

2.2 PSM前后两组患者围手术期情况比较

PSM前，LLR组术中出血量、术中输血量和术后住院时间均少于对照组（P＜0.05）。PSM后，LLR组术中出血量和术后住院时间少于OLR组（P＜0.05），但两组术中输血量无统计学差异（P＞0.05）。两组患者匹配前后手术难度评分和无瘤切缘情况无统计学差异（P＞0.05）。具体见表2。

表2 PSM前后两组患者围手术期情况对比

PSM前LLR组术后发生胆漏、腹水、胸腔积液、创口感染和静脉血栓形成的并发症总发生率低于OLR组（P＜0.05），其中腹水发生率LLR组显著低于OLR组（P＜0.05）。PSM后两组术后并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。具体见表3。

表3 PSM前后两组术后并发症情况对比[例(%)]

2.3 PSM前后两组患者术后随访情况比较

PSM前LLR组中位随访期17.4 个月，中位RFS 11.2 个月；OLR组中位随访期23.1 个月，中位RFS 14.2 个月。PSM后LLR组中位随访期17.5 个月，中位RFS 11.2 月；OLR组中位随访期22.6 个月，中位RFS 13.1个月。匹配前后两组RFS无统计学差异（P＞0.05）。两组RFS生存曲线如图1所示（P＞0.05）。

图1 PSM前两组的RFS生存曲线（A）和PSM后两组的RFS生存曲线（B）

3 讨论

HCC是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，肝切除术是治疗HCC的一种有效且常用的方法[8]。与原发性HCC相比，复发性HCC（rHCC）的肝切除术面临更多的技术挑战，由于肝硬化、腹腔粘连的存在，手术具有较高的出血和肠损伤风险，加之先前手术导致的肝萎缩/肥大等解剖变形，使肝切除术进一步复杂化[9]。传统OLR治疗效果得到广泛认可，但对患者的损伤较大，并发症较多、术后恢复缓慢。随着手术器械的更新、技术的进步和对肝脏解剖认识的深入，LLR逐渐应用于肝脏外科。1991年Reich等[10]在全球首次报道了LLR，此后在世界各地陆续开展。周伟平等[11]在1994 年报道了我国首例LLR。目前已报道有近万例的LLR，其可行性和安全性也逐渐得到验证[12]。国内外已经有大量研究表明，LLR在治疗原发性肝癌中具有显著优势，可减少术中出血量，减轻疼痛，降低术后并发症，缩短住院时间等，并且取得了与OLR相似或更好的长期预后[13-17]。然而，目前仅有少量的研究关注到LLR在rHCC中的应用[18-20]，LLR对rHCC的具体疗效和预后仍存有争议。

本研究通过PSM方式减少潜在病例的选择偏差，对比LLR和OLR治疗rHCC的围手术期和近期疗效。本研究中，LLR组患者的术中出血量和输血量、术后住院时间均低于OLR组患者，说明LLR的围手术期效果优于OLR。肝切除手术的术后并发症对患者病情及预后影响较大，本研究中，LLR组并发症总发生率明显少于OLR组，说明LLR能减少对周围组织的损伤，降低术后并发症的发生率，有利于促进患者术后康复。本研究中，两组在手术时间上无明显差异，表明腹腔镜技术和流程已相对成熟。确保足够的无瘤切缘对于预防术后复发极为重要[21]，本研究中两组切除标本无瘤切缘无明显差异，表明在肿瘤大小和手术难度评分没有差异的情况下，LLR和OLR可以获得相似的手术结果。另外，我们观察到两组患者无复发生存期（RFS）无明显差异，表明两种手术方式可以获得相似的近期预后，但远期效果尚待观察。

综上所述，相比于传统的开腹肝切除术，腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌可减少术中出血量和输血量，减少术后并发症发生率，缩短术后住院时间，可以取得与开腹肝切除术相似的预后。因此我们认为，在腹腔镜和肝脏手术经验丰富的临床中心，LLR可成为开腹肝切除术治疗复发性肝癌的安全可行的替代方案。

本研究存在一些局限性。这是一项回顾性的非随机研究，尽管通过PSM可以消除基线差异的混杂偏倚，但PSM本身的局限性不容忽视。另外本研究仅是单中心的小样本研究，术者和肿瘤的位置仍存在差异，所需结论还需要进一步的研究。