预见性术中护理在胸腹腔镜联合食管癌根治术患者中的应用

史柳园，林雪红，史君，祝雪花

食管癌是常见的恶性肿瘤，在消化道恶性肿瘤中的发病率仅次于胃癌[1]。对于早、中期食管癌患者，肿瘤切除手术是目前临床治疗的首选方案[2]。近年来，随着微创技术的发展，胸腹腔镜联合食管癌根治术已成为食管癌手术治疗的重要手段，相比于常规开胸手术，具有术中创伤小、出血量少及术后恢复快等优点。然而，由于胸腹腔镜联合食管癌根治术手术过程复杂且时间跨度较长，极易引发一系列并发症[2-3]。预见性护理是指护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，针对患者的危险因素采取针对性的预防措施，以降低不良反应的发生率，提高治疗效果[4]。本研究探讨预见性术中护理在胸腹腔镜联合食管癌根治术患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年8月至2020年7月宁波市医疗中心李惠利医院收治的食管癌患者82例，均行胸腹腔镜联合食管癌根治术。排除术前体温异常、pH异常、氧分压、二氧化碳分压异常及术前有神经损伤、压疮和糖尿病者。将2018年8月至2019年2月的41例患者设为对照组，施行常规手术护理；2019年8月至2020年7月的41例患者设为观察组，行预见性术中护理干预。对照组男31例，女10例；年龄45 ～76岁，平均（62.0±3.2）岁；病程0.5 ～1.7年，平均（0.42±0.18）年；观察组男30例，女11例，年龄43 ～74岁，平均（64.0±2.7）岁；病程0.5 ～1.6年，平均（0.48±0.16）年。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 对照组予常规手术护理。正确执行time-out，手术器械用物准备齐全，术中积极配合，遵循无菌原则，术后清点无误。

观察组在常规手术护理基础上行预见性护理。建立预见性术中护理小组，选取实践工作＞3年，接受过系统培训的护理人员为小组成员，通过分析胸腹腔镜联合食管癌根治术出现并发症的多种因素，并制订一系列针对性的护理措施：（1）CO2充气流量控制：手术开始时采用低流量充气模式，待患者生命体征稳定后逐渐加大流量，腹腔气腹压力不超过14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），胸腔气腹压力不超过8 mmHg。术中加强生命体征观察，警惕患者发生血压升高、心率加快及氧饱和下降等CO2潴留症状[5]。配合麻醉医生抽取术中血液进行血气分析，当发生高碳酸血症时，立即停用CO2充气，排空胸（腹）腔气体，减少皮下组织对CO2的持续吸收，必要时遵医嘱滴注5%碳酸氢钠，同时通过利尿措施调节患者机体内外酸碱平衡。（2）皮肤护理：术前应用压疮评分表对患者进行风险分析，对存在高风险因素的患者加强护理。对受压部位预先进行塞肤润涂抹，并张贴减压贴于骨突、骨关节受压处皮肤。（3）体位管理：手术时采用侧俯卧位[6]，头端垫一大软枕，患者上臂自然屈曲放于头侧，前侧手臂自然伸直外展，肘关节不超过90 °，防止损伤桡、尺神经，手指外露以观察血运。两腿间垫一大软枕，双下肢屈曲约45°并错开放置，约束带固定避开膝外侧，防止损伤腓总神经。（4）管道管理：建立静脉通路时选择粗、直、有弹性、血流充盈的静脉及合适的静脉套管针，先用3M 输液贴以穿刺点为中心将套管针与皮肤固定后，再用4 ～5 根胶带妥善固定。旋紧三通、输液器与静脉留置针之间的接头。术中每30 min 观察输液通路情况，尤其在麻醉诱导、苏醒阶段及术中更换体位时，应特别关注患者的输液通路。（5）温度管理：调整手术室温度保持在夏季24 ～26℃，冬季26 ～28℃[7]，并根据患者体感温度适当提高室内温度。术中除必须暴露的位置之外，其他部位均使用无菌敷料或毛毯进行包裹，并在患者下方铺设充气式升温毯，加热初始温度设定为38 ℃。术中配合麻醉师全程监测患者核心体温，当患者核心体温＜36 ℃时，适时调高升温毯温度至42 ℃。部分患者在麻醉后会出现出汗等症状，应及时擦拭体表汗液。术中使用输液加温仪对输注液体以及血制品进行加温，冲洗液温度保证在37℃。

1.3 观察指标 观察两组手术室配合满意度、患者满意度、术后疼痛程度及手术室相关不良反应。不良反应包括CO2潴留、压疮、体位性神经损伤、静脉套管针液体外渗及低体温。满意度评分按照非常满意（100 分）、满意（75 分）、尚可（50 分）、欠佳（25 分）和不满意（0 分）进行赋分评价；术后疼痛评价采用视觉模拟评分法（VAS）。

1.4 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组护理效果比较 两组手术室配合满意度、患者满意度及术后VAS 差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组护理效果比较 分

2.1 两组不良反应发生率比较 两组静脉套管针液体外渗、低体温发生率差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生率 例（%）

3 讨论

胸腹腔镜联合食管切除术由于腔镜操作难度大，对医生和护士的腔镜技术和腔镜器械的要求高，不但要求术者有熟练的开放食管癌根治术的经验，而且需要熟练掌握胸腹腔镜的操作技术，所以学习曲线较长，手术时间也相应的增加。在手术中，首先采取侧卧位胸腔镜下游离食道，随后在平卧位腹腔镜下制作管状胃，最后在颈部进行消化道重建。腔镜手术实施前需要应用CO2建立人工气腹，使主刀医生操作视野更宽阔，但同时不可避免的产生如CO2潴留、低体温等不良反应。术中患者低体温受到手术室的环境温度、CO2气腹、术中冲洗和输液等多种因素的影响。研究表明，在胸腔镜手术中患者低体温的发生率较高[4]。手术中患者首先处于侧卧位，侧卧位是强迫体位，长时间强迫体位极易引发患者的体位性神经损伤和压疮。为保障手术安全，术中患者一般采取两路以上静脉通路，在术中更换体位时以及麻醉苏醒时，静脉套管针极易脱出从而导致液体外渗。

预见性术中护理是以整体护理为指导，先预防后治疗，对预防和控制并发症的效果显著。宋娟娟[8]等对腔镜下直肠癌患者采用预见性护理，首先对病情采取合理的分析与判断，提前发现可能发生的风险，采取预防措施，由被动工作转化成主动干预，有效降低了并发症的发生。谢萍萍[9]等对急诊心机梗死进行急诊PCI 手术的患者施行预见性护理模式，不仅提高了手术成功率，还显著降低了术中并发症的发生。

综上所述，胸腹腔镜联合食管癌根治术中行预见性术中护理效果确切，对降低手术室相关不良反应具有积极意义，值得推广。