术前超声引导注射与术中注射纳米碳在甲状腺乳头状癌淋巴结清扫中的应用效果对比

周正国，刘牛，丁钱山，陈晨，任明，何领，徐鲲

(江苏省中医院 1. 超声科， 2. 普外科，江苏 南京 210004)

随着高频超声检查的普及,甲状腺癌的检出率逐年攀升，这对传统甲状腺外科医生提出了挑战，甲状腺外科迫切需要从普通外科向高度专业学科范畴转变。甲状腺癌的转移途径中最常见的是淋巴结转移，有文献报道颈淋巴结转移率可高达90%[1]。国外一项对5 768例甲状腺癌患者10年的随访研究发现，颈部淋巴结转移是影响患者预后的一个显著且独立的因素[2]。传统手术中淋巴结清扫依靠外科医生根据解剖结构进行到点到边的切除，可能造成微小或处于隐匿部位淋巴结的遗漏。目前已有的共识认为，尽可能多的淋巴结检出有利于正确的临床分期，以及术后采取包括I131治疗及内分泌治疗在内的综合治疗，从而降低患者的癌肿复发率[3]。南方医院雷尚通教授提出的基于解剖层面的甲状腺系膜切除术，对中央区淋巴结可进行囊袋切除，大大提高了中央区淋巴结的清扫率，但是侧颈淋巴结如何有效清扫仍困扰临床。近年来术中注射纳米碳示踪剂的应用提高了淋巴结的清扫率，但临床实践中仍有部分患者淋巴结复发或清扫不彻底，这也成了困扰外科医生及患者的难题。刘晓岭等[4]提出术前超声引导纳米碳注射可能会改善术区淋巴示踪效果，但相关文献仍较少，且缺乏统一标准。本研究比较术前超声引导注射纳米碳与传统术中注射纳米碳的淋巴示踪效果，以探索更优的淋巴示踪方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于江苏省中医院2019年1月至2020年12月行甲状腺乳头状癌手术患者。纳入标准:术前穿刺细胞学诊断证实为甲状腺乳头状癌且计划行单侧淋巴结清扫。既往甲状腺手术或消融等其他介入治疗、需要双侧淋巴结清扫及术前可疑淋巴系统疾病患者均不作为研究对象。经统计共162例,其中术前超声引导注射纳米碳59例,术中直视下注射纳米碳103例。

1.2 注射方法

1.2.1 术前超声引导注射纳米碳 ① 术前1天注射。② 仰卧位，颈部抬高，常规消毒铺巾，超声引导下选取欲切除甲状腺叶中部实质部分，避开甲状腺结节，使用23G穿刺针及1 mL注射器针筒推注0.25 mL纳米碳混悬液。注射前回抽注射器，避免注入腺内血管。③ 若发现侧颈区有可疑淋巴结，同样方法推注0.15 mL纳米碳混悬液并配合进行体表标记。

1.2.2 术中直视下注射纳米碳 ① 术中打开甲状腺外科被膜，确定病灶位置，选取病灶上方及下方两点，使用1 mL注射器各推注0.1～0.2 mL纳米碳混悬液。② 注射完成后轻揉甲状腺叶数分钟后按常规方式手术。

1.3 观察指标

比较两组患者的淋巴结清扫数量，包括淋巴结清扫总数、中央区淋巴结清扫数、微小(直径<5 mm)淋巴结清扫数、>5 mm淋巴结清扫数、侧颈区淋巴结清扫数及转移淋巴结检出数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0对数据进行统计学分析。连续变量采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性分析，对于正态分布资料，采用均值±标准差进行描述，方差齐性检验采用levene法，若方差齐性，组间比较采用两样本t检验；若方差不齐，采用校正t检验。对于非正态分布资料，采用中位数[M(P25，P75)]描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类资料组间差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料分析

两组患者性别、年龄、手术方式间的差异均无统计学意义(P>0.05)。两组资料有均一性，见表1。

表1 术前超声引导组与术中注射组的一般资料对比

2.2 淋巴结清扫数比较

颈部淋巴结清扫数目统计结果显示，术前超声引导组淋巴结清扫总数，微小(直径<5 mm)淋巴结、>5 mm淋巴结、中央区淋巴结及侧颈区淋巴结的清扫数目与术中注射组相比差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)，见表2。术前1天超声引导下注射纳米碳后，术中可清晰见到侧颈淋巴结及易遗漏区淋巴结黑染效果，周边组织结构清晰可见，见图1、图2。

表2 术前超声引导组与术中注射组淋巴结清扫数对比 枚

图1 术前1天超声引导下腺叶内

图2 术前1天超声引导下侧颈区纳米碳注射后

2.3 转移淋巴结检出数

颈部转移淋巴结统计结果显示，术前超声引导组的转移淋巴结检出总数、<5 mm转移淋巴结检出数、>5 mm转移淋巴结检出数、中央区及侧颈区转移淋巴结的检出数与术中注射组比较，差异均有统计学意义(P均<0.001)，见表3。

表3 术前超声引导组与术中注射组转移淋巴结检出数对比 枚

3 讨论

现代甲状腺外科手术中，淋巴结清扫是否彻底是影响患者预后的重要因素之一。如果能将淋巴结进行标记无疑将大大提高清扫的效率。传统的标记方法有染色法、核素显像及两者联合[5-7]。核素显像是功能性显像，能有效检出部分前哨淋巴结，但应用复杂且易产生放射性污染。染色法经历了蓝染料、传统碳染料直到新兴染色剂纳米碳混悬液的出现。纳米碳团粒的直径为150 nm，相较传统染料能选择性进入毛细淋巴管避免进入毛细血管[8]，在负显影甲状旁腺的同时也能清晰标记所进入的淋巴结。纳米碳作为示踪剂最初用在胃癌[9]、乳腺癌[10]和直肠癌[11]的治疗上。甲状腺外科使用纳米碳最初是术中直视下注射，等待20～30 min后进行手术，对甲状旁腺保护之余也大大提高了周边淋巴结尤其是中央区淋巴结的检出率。纳米碳目前已在甲状腺的传统手术、微创手术甚至达芬奇机器人手术中广泛应用。

术中直视下注射纳米碳应用虽广，但仍有不足之处。术中注射时机大多选择在甲状腺外科被膜打开后，不可避免地由于细小淋巴管的损伤影响纳米碳的标记，导致微小淋巴结残留；注射后需要等待20～30 min，延长了麻醉及总手术时长，增加了手术的风险；侧颈区淋巴结的染色效果也与时长有一定关系，注射后较短时间内淋巴结染色较淡，导致侧颈区淋巴结清扫效果受影响。

本研究结果显示，术前超声引导纳米碳注射较术中注射纳米碳能更有效地辅助甲状腺外科淋巴结清扫。可能的原因包括：① 术前超声引导下纳米碳腺叶内注射不用打开甲状腺外科被膜，减少了可能的淋巴管受损，使淋巴引流更符合正常生理状态；② 术前注射使得纳米碳淋巴弥散时间更充分；③ 可疑转移淋巴结术前纳米碳注射标记能进一步改善淋巴结示踪效果。在颈部淋巴结的观察方面，高频超声较其他影像学手段有很大的优势，能较早地发现淋巴结皮质内的微小转移灶、皮质回声不规则增厚以及淋巴结形态的早期改变。本研究将超声引导下纳米碳腺叶内注射与侧颈可疑淋巴结注射相结合，探索纳米碳混悬液在淋巴结清扫中的示踪作用。结果显示术前超声引导下注射纳米碳较术中注射纳米碳在淋巴结清扫数、转移淋巴结检出数、侧颈及中央区淋巴结清扫数等各组指标均有明显优势。且通过超声影像学淋巴结可疑阳性与病理组织学结果反馈学习，可以进一步提高超声诊断淋巴结转移的特异性，减少假阳性率。

虽然术前超声引导下纳米碳注射应用效果很好，但本组病例中在侧颈可疑淋巴结定位注射后，术中清扫时偶尔会发现大片黑染灶，这可能会掩盖较小淋巴结造成遗漏，不能做到精准定位。造成这一现象可能与纳米碳的用量有关。本研究中的用量是0.15 mL，如果可疑淋巴结较小，有可能导致纳米碳的外溢。在以后的研究中可以尝试对较小淋巴结用更少的用量换取更精确的定位。另外，技术开展早期少数患者在穿刺点皮肤留有碳染色黑点。我们的体会是退针时保持负压并在皮下及肌肉组织无血管区做轻柔擦拭，可以有效避免。

总的来说，术前超声引导下纳米碳注射尤其是腺叶内注射与侧颈可疑淋巴结注射相结合较术中直视下注射有明显的优势，为颈部淋巴结的精准定位标记提供了有效的方法，提高了甲状腺癌淋巴结清扫率，可以达到更加彻底清扫淋巴结的目的。但本次研究样本量较小，尚需进一步积累病例加以证明。