抗生素骨水泥填充技术联合自体富血小板血浆对慢性创面修复效果及病人生活质量的影响

赵东军，王晗，杨森，何欣，张倩，张勇，李鹏，佘新安，马驰蛟，崔君智，刘存旺，李振涛，黄兴敏

作者单位：安康市中医医院，a骨伤病院三病区，b病理科，陕西 安康 725000

慢性难治性创面被认为是超过3个月未愈合的伤口，影响功能及解剖的完整性［1］。无论发达国家还是发展中国家，慢性难治性创伤治疗之所以昂贵，是因为其病因复杂，病程长，医疗资源消耗大，降低生活质量和工作产出，增加对社会的负担［2-3］。因此，对于慢性难治性创面的治疗，缩短其治疗时间、减轻病人的生活和精神压力是临床医生所追求的目标。目前临床中多采用碘伏、银离子及各种抗菌敷料长期换药以治疗慢性难治性创面，但都存在时间长、效果差的劣势［4］；随着对慢性难治性创面的研究及基因工程的发展，组织工程、干细胞技术的兴起，发现含多种生长因子的自体富血小板血浆（PRP）对促进慢性难治性创面的愈合起到促进作用，从而得到越来越多的关注。

抗生素骨水泥填充（Masquelet）技术，抗生素骨水泥主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯以及抗生素，具有良好的支架和填充效果［5］，且治疗过程均处于病灶范围，抗菌效果彻底，不会产生免疫反应，有利于慢性创面的恢复。此外，抗生素骨水泥所释放的抗菌药物浓度为静脉给药的200倍，抗菌时间久，局部杀菌环境稳定，因而可良好控制创面感染［6］。

PRP技术是通过自体全血分离后而获得的浓缩血小板血浆，含有较高浓度的白细胞及血小板，其血小板含量超过了全血中血小板的4 倍［7］。通过PRP 技术激活了血小板中丰富的生长因子，对伤口和组织的愈合有益［8-9］；随着PRP 分离技术的成熟，现其提取技术操作快速，不容易被污染，并且具有可靠的疗效。因此，使用PRP 技术促进慢性难治性伤口愈合已成为创伤整形及皮肤科的研究热点。

本研究旨在探讨对慢性创面病人实施Masquelet 技术联合PRP 技术，观察慢性创面的愈合效果及对病人日常生活质量的提升情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2018 年10 月安康市中医药收治的慢性创面病人60例，按照治疗方法不同分为观察组与对照组，每组30例。对照组中男21 例，女9 例，年龄范围为41～81 岁，年龄（64.45±9.52）岁，创面病程范围为3.8～5.4 个月，病程（4.81±1.23）月，按致病因素，其中截瘫13例、2型糖尿病12例，开放性创伤5 例。观察组中男23 例，女7 例，年龄范围为46～77 岁，年龄（65.45±7.48）月，创面病程0.4～1.1 个月，病程（1.56±0.58）月，按致病因素，其中截瘫14 例、2 型糖尿病12 例，开放性创伤3 例，电弧伤1 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究与病人及其近亲属签署治疗知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 两组病人经相关内科治疗与评估，待病情平稳后，根据组别的不同，采用不同的治疗方法。两组病人均先彻底清创，清创后取创面分泌物进行细菌培养、药敏试验，根据细菌培养结果，对庆大霉素敏感的病例纳入本研究。并在术中及术后1 d 使用抗菌药物；对照组清创后以PRP 外敷于创面，无菌油纱覆盖，3 d后观察创面愈合情况，7 d为PRP治疗的1个周期，反复多周期PRP治疗直到创面愈合；观察组清创后先行Masquelet 技术，无菌油纱覆盖后，待有新生肉芽组织后取出骨水泥，然后将PRP外敷于创面，油纱包扎后3 d观察创面愈合情况。

1.2.1 PRP 的制备 在手术室无菌条件下操作，抽取病人自体外周静脉血约50 mL，注入含有0.025%抗凝血用枸橼酸钠溶液的抗凝管中，置入离心机中3 600 r/min 离心5 min。离心后取上层清洗液转入离心管中，再次离心5 min，弃掉上层清洗液，可得到PRP凝胶5～10 mL。

1.2.2 Masquelet 技术 术中准备2 mL 8 万单位硫酸庆大霉素注射液，同时加入20 g骨水泥（德国贺利氏医疗有限公司：Heraeus Medical GmbH），待混合物成糊状后依据流程制成骨水泥拉丝期。根据创面的大小，填充配置好的骨水泥团或片，因骨水泥会在释放一定的温度，我们的做法是在填充骨水泥的同时，从创面与骨水泥的间隙注射生理盐水，直到骨水泥完全冷却，并使用油纱无菌包扎。

1.3 观察指标 ①分别观察两组病人术前与术后2周创面组织真皮细胞中的DNA 含量，因每个真皮细胞均含有DNA，所以我们通过真皮细胞来计算DNA含量，两组病人创面均取1.5 cm×1.5 cm 标本，用10%甲醛液固定，取材后放入包埋盒，进行蜡块制作，制片后镜下观察，选择德国莱卡（Leica）显微镜放大40倍观察真皮细胞数目；②对比两组病人经治疗后创面的缩小率（创面上皮覆盖面积/初始创面面积×100%）、细菌清除率［（治疗前菌属数-治疗后菌属数）/治疗前菌属数］、肉芽组织覆盖率（肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%）、肉芽组织厚度（肉芽组织厚度-治疗前厚度）；③采用SF-36 量表比较两组病人经治疗3 个月后的生活质量，分数越高说明生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0 软件进行分析，计量资料符合正态分布，且方差齐性，采用±s 表示，组间比较采用t 检验，术前与术后2 周组内比较采用配对t检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人慢性创面的细胞增殖情况 治疗前两组病人创面的真皮细胞DNA 含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组病人创面的真皮细胞DNA 含量较对照组明显增多，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组慢性创面病理切片中真皮细胞DNA含量/±s

表1 两组慢性创面病理切片中真皮细胞DNA含量/±s

组别对照组观察组t值P值例数30 30术前19.53±0.12 17.24±0.78 0.78 0.446术后第2周24.26±0.53 27.56±1.23-10.25＜0.001

2.2 两组病人创面修复情况 治疗后，观察组创面缩小率、细菌清除率、肉芽组织覆盖率及生长厚度较对照组明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3 两组病人治疗后的生活质量变化 观察组SF-36 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 慢性创面60例创面修复效果及生活质量比较/±s

表2 慢性创面60例创面修复效果及生活质量比较/±s

组别对照组观察组t值P值例数30 30创面缩小率/%55.58±7.53 82.25±9.68 12.01＜0.01细菌清除率/%76.01±7.56 86.23±8.58 11.24＜0.01肉芽组织覆盖率/%66.58±6.54 88.56±9.78 10.33＜0.01肉芽组织生长厚度/mm 4.19±0.37 6.58±0.21 19.26＜0.01 SF-36评分/分71.50±5.19 81.20±4.01 5.66＜0.01

3 讨论

正常创面的愈合是通过炎症、肉芽、再生上皮和组织重塑的四个过程的相互作用，而在愈合的过程中，在各种内外因素的影响下导致某一阶段停止时，将会导致慢性难治性创面形成，从而导致功能及解剖的完整性无法恢复，随着愈合时间的延长，创面有逐渐扩大的趋势，并伴随感染进一步加重的风险［10］。特别是糖尿病病人的胫骨、踝关节及其他部位，难以治疗的创面尤为常见，原因是它们的解剖结构独特，例如皮下软组织较少和血液供应不良，因此，一旦这些区域发生溃疡，伤口就不容易愈合［11］。随着人口的老龄化，诸如糖尿病和高血压等慢性疾病的增加，这些慢性疾病加重了动脉硬化，过高的血糖也不利于伤口愈合［12］。常规的清创和更换敷料治疗，疗效差。由于该病的病程迁延，给慢性难治性创面病人及其家人带来沉重的心理负担和经济负担，这导致许多病人中断治疗，从而进一步加重了病情。因此，慢性难治性创面已成为临床上的重要问题。

PRP是通过分离和浓缩自体静脉血而获得的浓缩血小板血浆，其被活化后可释放出大量的生长因子，对慢性创面的愈合具有促进的作用。钙离子激活PRP 会逐渐形成胶体形状，从而有效地延迟创面表面血小板的流失，而PRP 中的大量生长因子，如血小板源生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）等，可修复创面血供，从而加速创面的愈合［13-14］。在本研究制备的PRP 中血小板浓度是生理浓度的4 倍以上，血小板本身的表面可用作生物支架以提供附着力，利于生长因子和趋化细胞的积累［15］。高度浓缩的血小板血浆可释放出大量的生长因子，如PDGF、VEGF、EGF，从而补偿了慢性创面愈合中生长因子短缺的问题，因此能促进伤口修复的相关细胞的增殖能力和迁移修复能力，例如角质形成细胞、成纤维细胞、成骨细胞和血管内皮细胞［16-17］。同样，高浓度血小板血浆被火化后，血浆中的纤维蛋白原被转化为纤维蛋白，激活了创面凝固的功能，从而促使创面表面收缩，相关细胞的增殖提供了创面愈合的三维支撑空间［18］。随着PRP研究的不断深入，PRP在骨科、烧伤科、整形外科、口腔颌面外科慢性创面的治疗中得到了广泛的应用［19］。此外，据报道，PRP与脂肪干细胞或间质细胞结合促进了慢性皮肤溃疡的愈合［20］。自体的PRP 可以避免机体排斥反应，并且具有操作简单，对病人损伤较小的优势。临床中制备PRP 时必须符合操作规则及无菌原则，同时要确保PRP 中的血小板含量。当面临大面积难治性创面和血液供应不良的创面时，最好先清创，或皮肤、皮瓣移植。如果创面伴有局部化脓性感染，应先彻底清除感染后再使用PRP。

Masquelet技术广泛应用于治疗骨缺损，临床疗效满意；局部使用的抗生素珠链可以精准地在所需部位投药，局部药物进入血液循环的药量低于静脉用药，对重要脏器产生毒副作用低；并且药物持续作用的时间长、浓度高，药物可在局部高浓度维持2～3个月，持续发挥杀菌作用［5］。抗生素骨水泥具有良好的支架和填充效果，治疗过程均处于病灶范围，抗菌效果彻底，不会产生免疫反应，抗生素骨水泥所释放的浓度为全身给药的200倍，作用时间长，局部杀菌环境稳定，因而可良好控制创面感染［6］，抑制细菌生物膜的形成，同时诱导形成一层含丰富毛细血管网的膜性结构形成，此结构作为了促进肉芽组织生长的单元［21］。

本研究通过观察创面细胞真皮DNA 含量而反映创面的修复情况，因创面的修复需要细胞的不断增殖，而DNA 的合成是细胞增殖过程中的关键，因此测定细胞的DNA 可以反映出细胞的增殖状态［22］；研究结果表明，观察组病人创面真皮细胞DNA 含量明显高于对照组；通过对创面缩小率、细菌清除率、肉芽组织覆盖率、生长厚度及生活质量的比较，观察组病人明显优于对照组。

综上所述，本研究发现了Masquelet 技术联合PRP，可诱导真皮细胞DNA 复制，加速细胞增殖，促使细菌清除，促进肉芽组织的生长，从而加速创面愈合，进一步改善病人的生活质量。