视网膜分支静脉阻塞病人黄斑水肿与玻璃体积血的关系

刘东伟，蒋正轩，丁碧青，鲍宁，陶黎明

作者单位：安徽医科大学第二附属医院眼科，安徽 合肥 230601

视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是常见的致盲性眼病［1］，是继糖尿病视网膜病变之后第二位引起视力丧失的视网膜血管性疾病。据报道，世界范围内BRVO 的发病率大约是0.4%，而且随着人口年龄的增长而显著增加［2］。黄斑水肿（macular edema，ME）是造成BRVO 视力丧失的主要原因［3］。虽然眼内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物或激素类药物、视网膜激光光凝等可以有效缓解绝大多数由BRVO 引起的ME［4］，但仍有少部分病人的治疗效果不尽如人意［5］。因此，寻找BRVO 病人ME的原因以及探索难治性黄斑水肿的有效治疗方法显得尤为重要。本研究通过对单纯BRVO以及合并玻璃体积血（vitreous hemorrhage，VH）的BRVO 病人的ME 情况进行对比分析，了解不同类型BRVO病人ME 可能的发病机制，旨在为难治性ME 提供有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年1 月至2021 年12 月安徽医科大学第二附属医院眼科首诊为BRVO 或VH病人经玻璃体切除术后证实为BRVO 病人177 例（177眼），其中男93例，女84例，年龄范围为29～88岁，其中单纯BRVO 病人87 例（87 眼），BRVO 合并VH 病人90 例（90 眼）。根据2020 年美国眼科学会指南［6］诊断为BRVO，其中视网膜静脉阻塞范围不超过2 个象限者被认为符合纳入标准，双眼均符合诊断标准者选择右眼作为研究眼。排除标准：（1）糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎或其他疾病引起的ME；（2）既往眼内注射抗VEGF 药物、激素类药物或视网膜激光光凝治疗过的ME；（3）既往有眼部外伤史；（4）严重的白内障或角膜疾病等影响眼底观察者；（5）眼压（intraocular pressure，IOP）＞21 mmHg 或IOP＜10 mmHg 者；（6）合并有视网膜动脉阻塞、Coats病、黄斑裂孔等眼底疾病者。所有手术或有创操作实施前均签署相关的知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 收集病人的一般资料包括年龄、性别、高血压病史、视网膜静脉阻塞部位等，所有病人均接受最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、非接触眼压、裂隙灯显微镜、检眼镜等常规检查和光学相干断层扫描成像（optical coherence tomography，OCT）、眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）或OCT 血流成像（OCT angiography，OCTA）等检查。BCVA 检查采用标准对数视力表并转换为最小分辨角对数（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）单位进行统计分析。为避免手术影响眼压，VH 组所有眼压数值均取自术前测量。

OCT 检查采用海德堡Spectralis OCT 系统（海德堡工程公司，德国），由同一个技术员操作，单纯组所有图像均在首次诊断时获得，VH 组在玻璃体切除手术之后获得（所有VH 组病人常规行23 G 或25 G 玻璃体切除术，于视网膜血管阻塞区域行氩离子激光光凝。气液交换或惰性气体眼内填充者于术后2 周门诊复查时检查OCT，其余病人于出院前或者出院当天完成OCT 检查）。对于每一只研究眼进行包含黄斑中心凹的7 个线性扫描，由机器自带的软件输出黄斑中心凹1 mm2区域的平均厚度，即黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）［7］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，数据的正态性使用Shapiro-Wilk 检验进行评估，服从正态分布的计量资料用±s 表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；运用点二列相关性分析探索BCVA 和ME 分别与VH 之间的相关性；运用线性回归分析是否合并VH 对BCVA、IOP、ME 的影响。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯组和VH 组临床资料比较 两组病人的年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）；VH 组高血压病程明显长于单纯组（P＜0.001）；VH 组BCVA 优于单纯组（P=0.001），且CMT 明显低于单纯组（P＜0.001）；VH 组眼压略高于单纯组（P＜0.001），但两组病人眼压均在正常范围，见表1。

表1 视网膜分支静脉阻塞177例单纯组与玻璃体积血（VH）组临床资料比较

2.2 BRVO 病人BCVA、IOP、CMT 与是否合并VH 相关性分析 BRVO 病人CMT 与VH 之间存在显著负相关，BRVO合并VH病人的ME明显减轻（r=-0.91，P＜0.001）；BCVA（logMAR 视力）与是否合并VH之间存在负相关（r=-0.25，P=0.001），见表2。

表2 BRVO病人BCVA、IOP、CMT与是否合并VH相关性分析

2.3 BRVO病人BCVA、IOP、CMT与是否合并VH的关联性的线性回归分析 线性回归结果显示，BRVO 病人合并VH BCVA 降低0.26 个单位（B=-0.261，P=0.001），IOP 增加1.36 mmHg（B=1.36，P＜0.001），CMT 降低352.68µm（B=-352.68，P＜0.001）。控制高血压病程后，结果并未产生显著变化，BRVO病人合并VH BCVA 降低0.25 个单位（B=-0.25，P=0.007），IOP增加1.25 mmHg（B=1.25，P=0.001），CMT降低352.15µm（B=-352.15，P＜0.001）。

3 讨论

与视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）不同，影响BRVO 发病的主要因素是局部视网膜血管异常。除此之外，高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等全身疾病仍然是BRVO发病的高危因素［8］。BRVO可以引起黄斑缺血、ME、视网膜出血、VH、视网膜前膜形成、虹膜新生血管等，甚至会引起新生血管性青光眼从而造成视力下降［9］。本研究发现VH 组高血压病程明显长于单纯组，这表明长期高血压病人更容易出现由BRVO引起的VH。控制高血压等全身疾病可能有助于减少BRVO引起的视觉损伤。

众所周知，VH 是最常见的致盲性眼病之一。有研究报道，大约1/3 的不明原因VH 在经过玻璃体切除术后被证实是由BRVO 所引起，而且尽早手术（发病2周以内）有助于最大限度地恢复视力［10］。我们研究发现，由BRVO 引起的VH 病人经过玻璃体切除术后BCVA 优于未经治疗的单纯BRVO 病人，而且这些病人的ME 情况并不明显，CMT 明显低于单纯BRVO。Kim 等［11］研究发现，74 例BRVO 合并VH病人仅10例（13.5%）静脉阻塞累及黄斑中心凹，绝大多数病人的RVO 发生在远离黄斑区的视网膜终末静脉，它们并未引起明显的黄斑水肿，对病人的视力影响也较小。

这些研究结果表明，VH不仅没有加重BRVO病人的视觉损伤，反而由于这些病人的ME 情况不明显，一定程度上维持了相对较好的视力。究其原因，可能是由于VH改变了玻璃体腔内VEGF和（或）炎性因子的水平，或者是VH 加速了玻璃体后脱离的过程，减轻了玻璃体对视网膜黄斑区的牵引。虽然有学者研究发现视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）病人房水或玻璃体液中VEGF 和一些炎症细胞因子的水平与BRVO-ME 有关［12-13］，也有相关的研究发现缺血性RVO 病人玻璃体液中多种炎性因子的水平明显高于特发性黄斑裂孔或视网膜前膜病人［14］，但有关RVO 合并VH 与单纯RVO 玻璃体液中VEGF 和炎症因子的对比分析研究至今尚未见报道。

基于这一假设，对于抗VEGF 药物或者激素类药物眼内注射不应答或者应答不良的ME 病人，我们是否可以考虑尝试行玻璃体切除手术并针刺分支静脉血管或者使用掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光放出部分血液来观察ME 的改变情况［15-16］？如果这一尝试成功，该手术方法将不失为治疗难治性ME提供一个新的治疗手段。

此外，我们研究发现VH 组眼压水平略高于单纯组，可能与VH 引起的血影细胞性眼压升高有关，但是两组病人的眼压水平均在正常范围之内，对病人的视力预后不会产生明显的影响。

本研究也有一些不足之处。首先，该研究是一项回顾性研究而且样本量不大，仅仅是对BRVO 病人VH 与ME 的关系进行了简单的阐述，没有对BRVO 合并VH 病人ME 减轻的具体原因进行深入研究。其次，由于我们缺少术中OCT 相关的设备，对于BRVO 合并VH 病人黄斑区视网膜厚度的评估是在手术结束以后进行的，可能存在一定的误差。

总之，我们的回顾性研究发现BRVO 合并VH病人的ME情况和视力均明显好于单纯BRVO，据此推测VH 可能与BRVO 病人ME 的减轻呈统计学相关，这些研究结果为探索BRVO 病人ME 形成的发病机制指明了方向，并将可能为难治性ME 的治疗提供新的行之有效的研究思路。