全数字钼靶提高同时性双侧乳腺癌检出率的临床研究

陈景森，张文夏，李欢，熊志毅，王恩礼

随着人均寿命的增加，乳腺作为原发恶性肿瘤的高发器官，其发病率有增高的趋势，尤其是双侧原发乳腺癌［1］。双侧原发乳腺癌（BPBC）又有同时性和异时性之分，同时性双侧原发乳腺癌（sBPBC）是指两侧乳腺同时发生独立的原发癌灶，属于多原发恶性肿瘤范畴，sBPBC强调同时发生即两侧乳腺癌发生的间隔小于6个月［2，3］。以往文献中报道的原发性双侧乳腺癌的发病率存在较大差别［4］，这和病例选择、检测方法以及诊断标准的确立等都有关系。总体上国外报道的比例较高达1.6%~12%，其中sBPBC占0.58%~5.70%；国内报道普遍在2%左右，其中同时性占0.85%~14.40%［5］。有研究认为一侧患乳腺癌后，对侧乳腺再发原生乳腺癌的危险性要比普通人群高5倍［6］。所以对侧乳腺癌的早期发现、早期诊断和治疗，对提高患者的生存时间是非常重要的。

sBPBC的治疗关键在于尽早确诊并区分开第二原发癌和第一原发癌的转移癌［7］。临床上较常见的诊断依据：原发性乳腺癌多位于外上象限乳腺实质内，常为单发；转移性乳腺癌常位于近中线对侧乳腺周围或乳腺尾部的脂肪组织中，常为多发；影像学检查中原发乳腺癌常呈浸润性生长，边缘为毛刺状，而转移癌则膨胀性生长，周边界限较清楚［8］；病理组织学上，两侧癌的组织病理类型有明显区别。双原发乳腺癌的第二原发癌的治疗一般与单发乳腺癌相同，但是否为最佳治疗方法需要更深入的研究［9］。本研究旨在探讨全数字钼靶在临床上检测同时性双侧原发乳腺癌的准确率，为临床的乳腺癌影像学鉴别提供指导。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月~2011年12月在我院医治的12例同时性双侧原发乳腺癌患者，均为女性，年龄（首发侧诊断时年龄）32~64岁，中位年龄42.2岁，绝经前7例，绝经后5例，双侧乳腺活检时间间隔0~4天，平均1.25天。12例患者的乳腺癌分期、类型、免疫活检及钼靶、超声和MRI的检测结果见表1。

表1 12例同时性双侧原发乳腺癌患者疾病的概况及检查结果

1.2 检测仪器与方法

LORAD Selenia：采用头尾位（cranio-caudal，CC）和内外斜位（mediolateral oblique，MLO）检测；SIMENS Suquia-512超声仪：采用直接检查法，以乳头为中心放射状扫查，观察并记录肿块形态、回声状况、钙化状况，同时对腋窝进行探测；PHILIPS Intera Achieva 1.5T MR：使乳腺自然下垂至扫描线圈内扫描道双侧乳腺表面线圈。

1.3 手术方式及后续治疗

所有12例患者均进行综合手术治疗，包括保乳、全切加腋清、全切+一期假体植入，并进行一系列的术后辅助治疗如化疗或使用阿那曲唑、TAM和托瑞米芬进行内分泌治疗。术后进行为期2年的随访，记录患者的生存状态。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，以病理检测结果为金标准，计数资料以例数（构成比）表示，采用χ2检验进行统计学分析，以α=0.05为显著性标准。

2 结果

2.1 同时性双侧原发乳腺癌患者疾病的概况及检查结果

由表1中统计的数据可知，12例患者中双侧均为早期（TISN0M0、T1N0M0）的7例，仅一侧为早期的3例，其余患者患侧都在Ⅱ期以上。对所有患者的双侧乳腺进行影像检测，其中钼靶诊断BI-RADSⅣ类及以上的病灶20侧，超声分类BI-RADSⅣ类及以上的13例，MRIⅣ类及以上的11例。其中第一原发癌（表中标注①侧）钼靶诊断BI-RADSⅣ类及以上的10例，超声诊断BI-RADSⅣ类及以上的8例，MRI诊断BI-RADSⅣ类及以上的6例；第二原发癌钼靶诊断BI-RADSⅣ类及以上的10例，超声分类BI-RADSⅣ类及以上的5例，MRI诊断BI-RADSⅣ类及以上的5例。

如表2所示，根据统计分析结果，双侧诊断结果，全数字化钼靶检测的灵敏度为83.3%，超声和MRI诊断的灵敏度分别为54.2%和45.8%，超声（P＜0.05）及MRI诊断（P＜0.01）与全数字钼靶的检出率比较差异均具有统计学意义；第一原发癌的检出率，全数字钼靶诊断的灵敏度为83.3%，超声和MRI检查的灵敏度分别为66.7%、50.0%，与全数字钼靶的检出率相比，差异虽无统计学意义（P＞0.05），但仍然表现出较大优势；第二原发癌的检出率，全数字钼靶诊断的灵敏度为83.3%，而超声和MRI检查的灵敏度均为41.7%，超声（P＜0.05）和MRI检查（P＜0.05）与全数字钼靶的检出率相比差异均具有统计学意义。

表2 三种诊断方法的灵敏度列表［n（%）］

2.2 同时性双侧原发乳腺癌首发症状为肿块和钙化患者的检查结果

三种诊断方式对首发症状为肿块和钙化患者的灵敏度结果如表3所示，首发症状为肿物时，三种检测方法的灵敏度：MRI诊断＞全数字化钼靶＞超声诊断；首发症状为钙化时，三种检测方法的灵敏度：全数字化钼靶＞MRI诊断＞超声诊断；首发症状为肿物伴钙化时三组检测手段的灵敏度相似。

表3 三种诊断方式对首发症状为肿块和钙化患者的灵敏度列表［n（%）］

2.3 患者的术后随访

所有12例患者均于术后随访两年，无误诊病例，术后生活状态良好。

3 讨论

由于SBBC的预后较单侧乳腺癌较差以及发病率的逐年增加且无任何预防性可言［10］，病症的早期发现、早期诊断显得尤为重要，其中影像学检查是早期发现乳腺病变的重要手段。目前临床主要应用的乳腺影像检查包括：全数字钼靶，超声，MRI检查。本研究结果显示全数字钼靶对双侧原发癌中较早期的一侧及第二原发癌的检出率均高于超声及MRI检查，这说明近年来随着全数字化钼靶摄影机及计算机辅助检测（CAD）系统在临床的应用，提高了对乳腺微小病变的检出能力，尤其是对早期癌特征性的簇状钙化、微小钙化、结构扭曲、非对称致密影有较高的敏感度［11］。另外，全数字钼靶摄影还具有费用较低、操作简单、对比度高、整体性强等特点，更适用于中位年龄以上的脂肪型乳腺女性［12］，被认为是乳腺癌普查的首选影像学方法。以往临床广泛使用的模拟数字化钼靶与全数字化钼靶比较，适用性不强，模拟数字化钼靶是用乳腺专用IP板代替传统的屏胶系统，但由于其成像时间长、图像信息有一定的丢失、受曝光条件的影响、曝光不足及曝光过度都可致使图像质量下降，对细小钙化显示不够敏感，对钙化的具体形态分辨率较低，易引起漏诊、误诊。再者，由于CR拍摄野的局限，不能清晰显示乳腺的整体结构，腋部结构显示不够全面，使诊断的准确性不高［13］。超声检查无辐射性，是致密型乳腺或妊娠、哺乳期妇女乳腺病变的首选检查方法。任永福［14］等报道超声对乳腺良性肿瘤诊断准确率高于钼靶（P＜0.05），而对于乳腺癌诊断的准确率不高，与乳腺癌好发生于40~60岁妇女，此阶段妇女乳腺脂肪含量偏高，应用超声检查由于脂肪回声较高有关［15］，易造成漏诊；对于微小钙化检测的敏感性仍较低［16］。

MRI具有极高的软组织分辨率，是近几年新兴的一种诊断乳腺病变的高敏感技术［17］，但其在同时性双侧原发乳腺癌的检查中仍存在一定局限性：MRI对原发乳腺癌的微小钙化不敏感；易受呼吸、心脏搏动伪影的影响［18］；MRI设备复杂，为一种昂贵的高端检查，不宜作为乳腺癌首选的检查方法。双侧乳腺癌的最终诊断应结合临床及病理判定。美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对规范乳腺X线报告、减少影像描写的混淆以及对普查结果的检测均起着较大的作用。BI-RADS分类标准架起了放射检查和临床医师沟通的桥梁，并直接指导治疗策略，对乳腺癌诊断标准化贡献非常大。

综上所述，同时性双侧原发乳腺癌的第二癌与第一癌在乳腺钼靶X线摄影表现上具有较高的相似性，全数字钼靶对双侧原发癌中较早期的一侧及第二原发癌的检出率均高于超声及MRI检查，能够提供更多的信息，有利于临床第二癌作出早期、明确的诊断。