改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术治疗肥胖儿童隐匿性阴茎的临床研究

夏凡，章奇，周高熙，周维

隐匿性阴茎（concealed penis，CP）在小儿泌尿外科疾病中较为常见的，临床症状为阴茎埋藏于皮下、外观短小，包皮似鸟嘴将阴茎包住［1］。大多发生在儿童下腹部或耻骨联合前脂肪堆积，CP是一种先天性或后天性生殖器畸形，患儿在发育期前若得不到及时治疗，后期可能引起心理及生理障碍［2，3］。手术是治疗CP的主要手段，现阶段关于CP手术方法的选择尚未达成共识，既往已经报道了多种手术及改进的方法［4］。阴茎部位有分布较多的神经网、对伤害性刺激反应具有较高的敏感度，术后患处疼痛剧烈，从而影响患儿积极下床活动、不利于术后康复。目前临床报道多集中于手术对CP患儿阴茎外观恢复情况的影响［5］，关于手术对其生活质量影响的报道减少。本文旨在探讨改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术治疗CP肥胖儿童的临床效果，为临床应治疗提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2018年1月至2021年1月124例CP肥胖儿童的临床资料。纳入标准：①均为BMI指数大于28的中小学儿童［6］；②既往无CP病史；③后天因肥胖后阴茎根部包埋，远端包皮皱褶样改变，患儿包皮无法上翻显露龟头，包皮口小，患儿均无法进行减肥；④患儿家属对包皮手术有要求，无法进行常规包皮环切术后就诊。排除标准：①剔除患有睡眠呼吸暂停综合征儿童；②合并心血管疾病患儿；③智力、语言发育无障碍；④过敏史患儿；⑤合并脂肪肝、糖尿病等患儿。根据手术方法分为观察组（n=84）及对照组（n=40），对照组采用改良Brisson术治疗，观察组采用改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已通过厦门市儿童医院伦理协会审核同意。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别例数年龄/岁体重/kgBMI/kg·m-2观察组8411.89±3.6254.63±9.7831.26±2.45对照组4012.47±4.4553.89±9.3430.90±2.17 t 0.7730.4000.793 P0.4410.6900.430

1.2 手术方法

对照组患者单纯进行改良Brisson术治疗：①全身麻醉后取仰卧位，扩张包皮口外翻暴露阴茎头，阴茎头缝1针丝线作牵引，在患者阴茎腹侧中线竖向剪开阴茎皮肤，到达阴茎根部；②冠状沟处（长度：0.5~1 cm）环形切开包皮内板，在阴茎Buck筋膜浅层向阴茎根部脱套，无血管间隙上下分离，切除异常肉膜及条索状物，采取游离缝合12点钟阴茎根部的白膜（普利灵线规格：5-0）与对应的耻骨前筋膜，在4点钟、6点钟、8点钟处缝合切口，缝合切口及包皮（PDS可吸收线规格：6-0）；③患儿术后留置尿管，用无菌敷料包扎创口，滴注抗生素1 d后口服抗生素3天，术后第4天安排拆除敷料和尿管。

观察组则在对照组基础上另运用脂肪剔除术：①同上组麻醉及卧姿，以分离包皮粘连，显露包皮环，方便手术视野；②从阴茎腹侧开始将包皮环及阴茎皮肤纵行切开到达患儿阴茎根部，保留内板（长度：5～8 mm）；③包皮切开环形式切口深至白膜层，脱鞘至根部耻骨骨膜；④予以游离并切除增厚肉膜、纤维索条及脂肪组织；⑤切除耻骨前增厚脂肪垫（作用：完全伸直阴茎），再将阴茎根部与内板下皮肤两侧浅筋膜固定在相应的白膜上及耻骨骨膜（作用：防止回缩）；⑥呈“倒V型”剪开阴茎根部腹侧皮肤（长度：小于阴茎根部周径1/2），在阴茎深筋膜浅层内游离患儿根部皮瓣；⑦重建阴茎阴囊夹角，使阴囊下沉后进行缝合（PDS可吸收线规格：6-0）；⑧待手术结束，对患处选择加压进行包扎，留置导尿管。术后同上组滴注抗生素1 d口服抗生素3 d（作用：预防感染）。

1.3 观察指标

①手术相关指标：统计两组手术时间、手术前后阴茎长度、术后阴茎显露长度、术后阴茎长度/术前阴茎长度、术后阴茎显露长度/术前阴茎长度；②生活质量：以儿童少年生活质量量表（ISLQ）［7］为标准，评估两组术前、术后6个月生活质量，该量表包括生活便利性、躯体感受、负性情绪、自我概念、同伴关系及自我满意度等6个维度，分值越高，生活质量越高；③术后随访6个月患儿家属对阴茎显露满意度，分为不满意、一般、满意和非常满意，4个等级。参与评估仅1人，须为患儿的父亲或母亲。满意度为非常满意、满意和一般之和与总人数之比；④比较两组术后发生包皮严重水肿、阴茎回缩、阴茎扭转、感染等事件的概率。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0统计软件对研究数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验进行比较；计数资料以［例（%）］表示，比较选χ2检验；P＜0.05表明差异具有统计学上的意义，具有可比性。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组耻骨前增厚脂肪垫厚度为（21.35±6.38）mm。两组术前阴茎长度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后阴茎长度均长于术前，且观察组长于对照组（P＜0.05）。观察组手术时间、术后阴茎显露长度、术后阴茎长度/术前阴茎长度、术后阴茎显露长度/术前阴茎长度均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别手术时间/min术前阴茎长度/cm术后显术露后长阴度茎/cm术术后前阴阴茎茎长长度度/术后术阴前茎阴显茎露长长度度/观察组（84例）43.69±5.781.95±0.744.63±0.52*2.19±0.222.37±0.511.12±0.33对照组（40例）32.51±6.941.89±0.563.24±0.26*1.42±0.181.71±0.390.75±0.21 t 9.4250.45415.95919.2657.23646.486 P＜0.0010.651＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组手术前后生活质量比较

两组术前生活便利性、躯体感受、负性情绪、自我概念、同伴关系及自我满意度等维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后生活便利性、躯体感受、负性情绪、自我概念、同伴关系及自我满意度等维度评分均高于术前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后生活质量评分比较（±s，分）

表3 两组手术前后生活质量评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别术生前活便利术性后术前躯体感受术后术前负性情绪术后术前自我概念术后术前同伴关系术后术前自我满意术度后观察组（84例）5.01±1.127.35±1.84*12.24±2.1617.63±2.57*8.17±1.3111.63±2.01*6.05±1.0310.22±1.85*13.63±2.3717.69±2.67*10.69±1.5318.34±2.54*对照组（40例）5.13±1.056.47±1.32*12.08±2.0415.79±2.43*8.32±1.569.97±1.84*6.14±1.158.53±1.67*13.71±2.1915.36±2.34*10.75±1.7615.07±2.12*t 0.5692.7090.3923.7920.5604.4150.4384.9030.1804.7210.1947.052 P 0.5710.0080.695＜0.0010.577＜0.0010.662＜0.0010.858＜0.0010.846＜0.001

2.3 两组术后家属对患儿阴茎显露满意度比较

手术后，对所有患儿进行为期6个月的随访，观察组患儿家长的满意度（94.04%）高于对照组患儿家长满意度（77.50）（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后家属对患儿阴茎显露满意度比较［例（%）］

2.4 两组术后并发症比较

观察组患儿术后并发症的发生率为7.14%低于对照组20.00%（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症比较［例（%）］

3 讨论

1985至2014年，我国7岁以上青少年超重率为12.20%，肥胖率为7.30%；如果不采取有效的干预措施，至2030年预计7岁及以上青少年超重及肥胖检出率将达到28%［8］。临床研究认为，CP患儿皮下的Camper′s筋膜的脂肪层在会阴部没有变薄消失，而是增厚延续向阴茎根部，而病情严重患儿的脂肪层从阴茎根部向阴茎体前端延续，变为无弹性的纤维索带，从而限制阴茎显露［9］。此外，阴茎筋膜及阴茎肉膜间存在脂肪组织层，导致肉膜无法从阴茎根部附着于阴茎体上，从而直接附着于阴茎体前端或阴茎颈部，在阴茎体、阴茎肉膜及耻骨联合间呈三角形，形成CP的锥状外形，这是肥胖患儿形成CP的主要原因［10］。CP患儿若得不到及时诊断介入治疗，会影响儿童正常发育，还可能使得人体患尿道狭窄或阴茎癌的风险增加，尤其会对于患儿的心理带来严重的自卑感，后期甚至会影响其生活质量［11］。实行CP相关手术目的就是让患儿的生殖器正常显露出来，能够使生殖系统恢复到正常发育，再达到美观效果；这可能会极大程度地减轻疾病带给患儿身体和心理造成的影响［12］。在肥胖儿童中后天性CP的手术干预的选择是小儿泌尿外科医生的难题，但手术可能会伴随一些不良并发症，预后康复情况可能有一定的风险［13］。

本研究结果显示，观察组术后阴茎长度、术后阴茎显露长度、术后阴茎长度/术前阴茎长度、术后阴茎显露长度/术前阴茎长度均高于对照组，提示改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术治疗肥胖CP儿童的效果良好，能有效促进阴茎外观恢复正常形态。分析原因为：在高度肥胖的患儿中，阴茎轴内陷进入耻骨前脂肪团，而选用改良Brisson术+脂肪剔除手术方案对患儿临床症状的改善，主要表现为患儿阴茎根部背侧异常，切除异常组织、可以缩窄阴茎根部的皮肤，这样更有利于阴茎体皮肤与阴茎体的黏附，最大限度地缩小患儿皮损面积，有效促进患儿术后阴茎体外观上的改善，手术结局上是优于单纯改良Brisson术［14-15］。本研究还发现，观察组术后生活便利性、躯体感受、负性情绪、自我概念、同伴关系及自我满意度等维度评分均高于对照组，表明改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术治疗能提高肥胖CP儿童的生活质量，这可能是因为改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术对患儿阴茎正常形态恢复明显的同时，还能提高患儿自我满意度，对于提高学龄儿童就厕时的自尊感有着积极作用，极大改善其生活质量［16］。进一步术后6个月随访CP患儿家属，结果显示观察组患儿家属对手术结局满意度明显优于对照组，同时观察组并发症事件发生率显著低于对照组，说明改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术治疗能提高患儿家属满意度，减少术后并发症。Brisson术+脂肪剔除手术方案是切除患儿阴茎体与皮肤之间堆积的脂肪，使阴茎体完全得到延长，基本实现了CP的矫治，在改善CP患儿临床症状、减少术后并发症等方面都具有良好效能［17］。

综上所述，在肥胖CP儿童的治疗中，改良Brisson术联合阴茎周围脂肪剔除术治疗的效果显著，能有效促进阴茎外观恢复正常形态，改善患儿生活质量、提高患儿家属满意度，减少并发症。但本研究仍存在不足，主要是纳入病例较少，另还需进一步加强围术期管理，促进微创矫形技术。