门诊患者PICC安全性的分析和比较

吴贝贝，杨凤

外周置入中心静脉导管（PICC）一般是一种非隧道式中心静脉输注系统，平均留置时间1周~6个月。PICC应用最初应用伴随着许多并发症，但随着技术进步已解决许多问题，虽然尚存其中一些问题（如血栓形成、血流感染等），但与当今几乎所有的肿瘤患者都需要中心静脉通路来进行治疗相比，PICC已不可缺少［1，2］。由于越来越多的肿瘤患者需要化疗、免疫治疗、肠外营养、血流动力学监测、血液取样和支持性治疗，其治疗程序可以在门诊进行，这导致相对安全、可靠、经济以及易于使用的中心静脉通路在医院门诊和社区普遍使用。对于多模式治疗的癌症患者从住院转为门诊时，PICC的安全性是否符合要求，目前尚无可靠的临床数据［3，4］。本研究的目的是调查PICC在门诊和住院的恶性肿瘤患者中的实际可行性和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2015年11月至2020年7月，在广州市第一人民医院肿瘤科共对537例患者进行了612次PICC置入，并对门诊和住院期间的并发症、治疗和患者相关因素进行了回顾性分析。PICC植入由取得PICC置管执业证的护士操作。所有置入成功的PICC用于化疗、免疫治疗、全肠外营养、抗生素或血液取样，选择年龄＞18岁的患者，患者PICC插管的基本资料见表1。

1.2 PICC置管及维护方法

所有PICC置管在超声引导下完成。在使用止血带之前，对可能的进入部位进行硬膜前超声评估，以确定周围解剖结构，找到合适大小的血管，并确保其通畅。根据文献，为了将PICC相关静脉血栓形成的风险降至最低，导管占静脉腔内的比例为＜45%［5］。选择的PICC管型号和血管选择见表1。所有患者均使用浸有洗必泰的透明防水膜（Tegaderm）进行皮肤固定（图1）。住院和门诊患者中，PICC护理的护理方案包括使用无菌技术纠正导管出口部位，冲洗和锁定预填充10%的PICC每次静脉给药前后使用生理盐水10 mL冲洗，维持每周1次。

图1 PICC置管示意图 左图：4F，单腔，右贵要静脉，穿刺后2周；右上图：5F，双腔，右贵要静脉，穿刺后2周；右下图：4F，单腔，右股静脉，穿刺后4周

表1 PICC置管穿刺管型号及部位（例，%）

1.3 数据收集与分析

数据收集与分析参阅文献方式进行［6］。由于肿瘤患者的特点，通过PICC治疗的大部分患者反复住院，部分、患者治疗在门诊（或社区）进行，以及部分患者整个肿瘤治疗期间均住院进行。本组患者中的88.6%（476/537）在住院和门诊之间的转换，最多9次住院（中位数=4，1~9次），7.8%（421/537）的患者在门诊和社区接受治疗，3.7%为全住院治疗。

观察及收集数据标准：①住院期间PICC相关的不良反应和并发症的人次；②在门诊（或社区）接受治疗及PICC管护理维护患者的PICC相关的不良反应和并发症的人次；③出院患者仅在门诊（或社区）进行PICC管护理维护的PICC相关的不良反应和并发症的人次。

采用SPSS 20.0分析数据。通过单变量和多变量分析对住院和门诊治疗的两组患者进行比较。χ2检验比较分类变量；Mann-Whitney U检验用于比较连续变量，多元分析作为广义线性模型的回归分析进行。P＜0.05被认为具有统计学意义。住院组和门诊组的并发症发生率分析采用二元回归分析，使用广义估计方程。

2 结果

2.1 患者基本资料和使用PICC的一般情况

患者基本资料见表2。记录PICC的总留置时间为21 208天，住院期间的累积随访时间为7954天（39.1%），而门诊治疗期间的累积随访时间为13 254天（60.9%）。PICC主要用于化疗插管（374例次，61.1%），免疫治疗（29例次，1.5%）；肠外营养（58例次，8.5%），化疗与肠外营养（123例次，9.8%）、免疫治疗+肠外营养（15例次，2.5%）及其它（13例次，2.1%）。见表2。

表2 一般资料

ECOG评分（肿瘤患者体力状态评分）：0分为正常活动；1分为轻体力活动；2分为生活自理但丧失工作能力；3分为部分生活自理；4分为卧床。

2.2 住院和门诊患者PICC并发症比较

在随访期间，共记录了98例PICC相关并发症，门诊共45例次（7.2%），入院患者则54例次（7.3%）。总的并发症发生率为5.02/1000导管天，其中门诊组的并发症发生率为4.69/1000导管天，住院组为5.21/1000导管天，两组间差异没有统计学意义（OR=0.881；95%CI：0.773~1.892，P=0.639）。PICC的平均留置时间为42天（3~89天）（见表3）。最常见的并发症是插管部位的局部炎症（38例，6.2%）、静脉血栓形成（17例，2.8%）、血液感染（13例，2.1%）和PICC管闭塞（9例，1.5%）。出现并发症最多的PICC治疗方式是化疗及化疗联合治疗（表2）。

表3 并发症频率［n=612，n（%）］

大多数PICC并发症被认为是轻微的不良事件，处理方式为拔出PICC管。有26例（4.8%，26/537）患者因PICC管主要不良事件导致延长住院时间，其中20例（20/26）因PICC相关的血液感染（0.62/1000导管天）。在其余6例患者中，3例深静脉血栓、2例插管后局部出血，1例插管后肺动脉栓塞。

3 讨论

中心静脉通路（CVC）一般由医生根据使用时间、可用性、患者状况和指南选择置管类型。非隧道式CVC一般仅在住院患者中使用，而在门诊患者中，输液港（port）通常是首选。PICC相对于输液港和隧道式中心静脉通路的一个显著优势是操作简单，即使护士也能快速完成，且手术相关风险较低，显著出血的风险低，即使在凝血不良的状态下也容易局部止血［7］，而且PICC维护简单，不需要特殊培训，只需要处理中心静脉导管的专业能力，甚至部分患者可以自行进行PICC维护。但与其他中心静脉通路装置一样，PICC也与多种并发症有关，包括血栓形成局部感染，血流感染，阻塞和破裂。PICC的安全性可以通过适当的PICC维护实现最大化。PICC维护包括评估PICC功能、更换输液接头和敷料、PICC冲洗和密封以及健康教育。在治疗间歇期间，PICC应至少每周维持一次。PICC在出院患者中的使用和维护在基层（或社区）医疗单位的使用和维护越来越多，其应用的安全性应引起关注。

表4 并发症的类型及其发生频率［n（%）］［每1000导管日］

所有中心静脉置管最常见的临床相关并发症之一是血液感染（BSI），与同输液港及CVC比较，PICC显示中等风险（0.4~2.1/1000导管天），在免疫功能低下的宿主中观察到的并发症最高［6］。本研究中，PICC血流感染的总发生率为0.6/1000导管天，门诊与住院患者之间没有统计学意义的差异，这与之前报告的发生率相当，如Maki等［8］观察结果显示在门诊患者血流感染的发生率为0.2/1000导管天，而住院患者为1.2/1000导管天。导管相关血栓并发症的发生率取决于插管的类型、插入部位、血管直径、血栓形成倾向、诊断标准等，文献报告的血栓形成发生率最高的是危重患者、有血栓形成事件的个体，活动性肿瘤和全身炎症伴白细胞增多的患者［9-12］。本组病例中，由于良好的PICC管维护，与PICC相关的血栓没有明显增加（P＞0.05），因此，PICC在患者出院后以及门诊条件下使用具有良好的安全性。

对于大部分患者，治疗间歇期间，出院患者的PICC主要由原住院医院、低级医院甚至社区单位进行维护，以提供预防性护理、最低限度的医疗保健和康复服务［13］。将基层医院作为PICC维护场所可使农村或远郊的出院患者受益，说明治疗间歇期的患者选择最近的基层医院而不是返回原来的大医院来维护他们的PICC，这确保了PICC维护更方便、更经济［14］。本组数据中有42%的患者PICC管在院外维护，出院与入院在维护PICC管中没有出现发生并发症的差异，这也进一步支持了上述的研究结果

近年来，肿瘤患者中PICC越来越被输液港替代，因为更多研究观察认为输液港较隧道式中心静脉通路及PICC更有效、更安全以及患者满意度高［15，16］，PICC负面评价增加［17，18］。但是PICC的固有的优势和特殊性如操作简单及可维护性，在相当时间内仍然广泛使用，更有效的PICC维护调查和动态评估也将继续进行。