膀胱扩大术治疗结核性挛缩膀胱25例分析

陈莉萍，张天宇，刘志佳，王玉笛，柏宏伟

(中国人民解放军总医院第八医学中心泌尿外科，北京 100091)

中国是继印度之后结核发病率最高的国家，泌尿系结核导致的无功能肾以及继发的膀胱结核并不少见[1]，后者是肾结核的晚期并发症之一。由于慢性炎症刺激以及纤维化性愈合导致的膀胱挛缩和容量变小，患者常伴有明显的尿频尿急尿痛，亦可加重肾积水及肾功能损害。膀胱扩大术是救治结核性挛缩膀胱的重要重建性手术，但相关报道较零散，对诸如手术时机的选择、术前和术后的抗痨时长等也是观点不一。本研究回顾性分析了解放军总医院第八医学中心因结核性挛缩膀胱而实行膀胱扩大术的患者25例的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析自2009年1月-2020年9月，解放军总医院第八医学中心泌尿外科收治的因结核性挛缩膀胱行膀胱扩大术的25例患者的临床资料，其中包括3例回肠膀胱扩大术，22例乙状结肠膀胱扩大术。纳入标准：所有患者影像学检查证实膀胱壁增厚、膀胱缩小，结合病史及实验室检查结果，临床诊断为结核性小膀胱或挛缩膀胱(膀胱容量<50 mL)[2]。排除标准：其他原因导致的膀胱挛缩、间质性膀胱炎、合并重要脏器严重功能障碍者。最终纳入男性12例、女性13例，年龄(35.6±11.5)(19～61)岁，21例(84%)患者有后腹腔镜下单侧肾切除史，23例(92%)入科前有抗痨治疗史。患者均伴有中、重度下尿路症状如尿频尿急尿痛，13例伴肉眼或镜下血尿，2例排尿困难，3例腰痛，2例下腹坠痛，无真性尿失禁。术前16例行经皮肾造瘘术，8例(32%)入院时血清肌酐高于本院检测正常值上限(97 μmol/L)，最高 335 μmol/L。

1.2 治疗方法所有患者入院后根据病情对症治疗，伴有明显肾积水者行经皮肾造瘘术，当规律抗结核药物治疗1年以上、尿液结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(Deoxyribonucleic acid，DNA)阴性≥3次、肾实质结核病灶基本控制后行膀胱扩大术。乙状结肠膀胱扩大术主要步骤如下：下腹正中切口，游离部分乙状结肠，距齿状线以上20 cm向近心端选择20 cm血供良好的肠管分离并切取，之后端-端吻合远、近断端肠管，恢复肠道连续性。将切取的肠管对系膜缘去管化并纵形切开肠壁，对折缝合成倒“U”形囊袋。在膀胱顶部纵行剖开，将倒“U”形乙状结肠与膀胱切口边缘连续缝合。游离并切断输尿管末端，置入双J管后与结肠膀胱行乳头法抗返流吻合，在结肠前壁行结肠膀胱造瘘术。若发现患者乙状结肠长度不足，可改行回肠膀胱扩大术：自回盲部20 cm起向近心端截取40～50 cm回肠替代，折叠成“M”形囊袋并与膀胱顶部切缘缝合，形成回肠膀胱，其余处理与结肠膀胱类似。

1.3 术后处置与观察指标术后早期全胃肠外营养5～7 d，术后2周膀胱造影若无造影剂外渗则拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管训练新膀胱功能。若无发热、剩余尿<100 mL，可在3～5 d后拔除膀胱造瘘管，术后1～2月拔除双J管，继续规律抗结核药物治疗半年以上。术后2周、1月、3月、6月、12月、24月随访，之后每半年随访1次。询问患者下尿路症状的改善情况，复查血生化和血电解质、尿常规、泌尿系统超声，必要时行电子计算机断层扫描(computed tomograhy，CT)或尿路造影。记录手术时间、术中出血量、抗结核治疗时间、住院时间、术后12个月的日间排尿间隔及最大膀胱容量、膀胱残余尿量，若日间排尿间隔≥2 h视为自主排尿[3]。最大膀胱容量测定方法：检查前患者多饮水，自觉膀胱达到极度充盈时排尿并测量尿量，随后超声检查测量膀胱内残余尿量，最大膀胱容量即为尿量和残余尿量的总和。记录末次随访血清肌酐水平以及随访期间发生的不良事件。

2 结 果

患者中位随访时间63.7(15～136)月，术前抗痨时长(14.2±10.8)月，总抗痨时长(24.9±11.9)月，24例患者至末次随访(2021年10月30日)均存活。手术时长(278±62)min，术中出血(320±154) mL，2例患者分别输红细胞2和4单位。术后住院时长(21±13)d，术后12月残余尿量(48±13) mL，膀胱最大容量、日间排尿间隔、自主排尿人数较术前差异有统计学意义(表1)。

表1 25例结核性膀胱挛缩患者膀胱扩大术前、术后12月最大膀胱容量等指标比较

术后未发生肠梗阻、肠瘘、尿漏等早期不良事件。1例63岁患者病变累及双肾、输尿管、膀胱及生殖系统，乙状结肠膀胱扩大术后8年死于肺癌。2例患者随访结束未能拔除膀胱造瘘管，其中1例术前合并前列腺结核，回肠膀胱扩大术后反复尿路感染、回肠膀胱逐渐挛缩，术后19个月仍维持膀胱造瘘状态，末次随访血清肌酐108 μmol/L。另1例乙状结肠膀胱扩大术后3月出现输尿管膀胱吻合口狭窄、膀胱萎缩，需定期更换膀胱造瘘管，末次血清肌酐114 μmol/L，其余22例(88%)患者随访结束时的血清肌酐维持在正常范围。2例患者仍有尿频尿急，日间排尿间隔60～90 min，2例术后2年出现右肾结石，未予特殊处理，13例(52%)患者随访期间反复发生泌尿系感染，经对症治疗后好转。随访期间未见严重电解质、酸碱平衡及代谢紊乱，未见结核病灶复发以及抗结核药物相关的严重不良反应。

3 讨 论

膀胱结核继发于肾结核，结核分枝杆菌经集合系统至输尿管和膀胱，引起慢性炎症及纤维化性愈合，导致膀胱壁增厚和顺应性下降、膀胱挛缩，不仅失去正常储尿功能、出现明显下尿路症状，且导致膀胱内压升高形成返流，加重肾功能损害[4]。膀胱重建手术目的是扩大膀胱容积，使其能在一定时间内作为低压腔存储尿液，防止返流及逆行上尿路感染，同时又可作为高压腔排泄尿液[5]。本组患者术前均有明显的下尿路症状，影像学证实膀胱挛缩，且84%的患者仅存孤立肾，32%的患者入院时肾功能异常，表明病程较长、器官受累严重，及时实施泌尿道重建性手术挽救肾功能、改善患者生活质量至关重要。

用于膀胱扩大术的理想自体移植材料应具有易获取、易成形、能以低压状态扩张、适宜行内镜检查、不吸收尿液成分、不分泌黏液的诸多特点，临床上最常采用乙状结肠和回肠作为替代物建立新膀胱。并无证据显示两种材料的选择会对预后产生不同影响，临床上往往根据医生经验和习惯来确定[6]。回肠膀胱扩大术在国外应用较多，鉴于回肠位置较高，在获取时必须带有足够长的系膜，方可实现与病变膀胱的无张力吻合，因此一般要截取40 cm以上的肠段才能保证新膀胱具有足够容积，这就可能影响维生素和电解质的平衡与代谢。乙状结肠位置靠近尿道、可伸展性好，对代谢影响小，分泌黏液少，管腔大、肌层厚，与膀胱类似，因此我们更倾向选择乙状结肠膀胱扩大术[7]，当术中发现患者乙状结肠较短或不宜截取时，则改行回肠膀胱扩大术。

关于手术时机目前观点不一，有研究指出任何外科操作都应在抗痨治疗至少4周后再进行[8]，李泰等[9]则在抗痨治疗2～6月行回肠膀胱扩大术。多项指南认为6个月的抗痨总疗程对一般泌尿系结核来说是足够的，复杂病例可延长到9～12月[10]，但也有研究显示经12个月的三联抗结核药物治疗后，泌尿系结核的复发率为19%[11]，因此笔者认为在结核发病率高的经济不发达国家或地区，对于膀胱重建这种大型手术，术前、术后的抗痨疗程均应延长。李勇等[12]认为接受乙状结肠膀胱扩大术的患者，术前、术后应抗结核治疗至少6个月且无活动性膀胱结核证据，亦有术后抗痨治疗1年的报道[13]。本组92%的患者入住我科前有抗结核药物治疗史，但仍进展为膀胱挛缩，推测因疗程不充分、间断治疗或结核复发导致。故而本中心对于拟行膀胱扩大术者，要求术前抗痨治疗1年以上且肾内结核病灶基本控制，术后继续治疗至少半年，避免抗痨不充分可能引发的严重后果。本组大部分患者术前行经皮肾造瘘以减轻肾积水，80%的患者术后1年达到自主排尿，最大膀胱容量较术前明显改善，残余尿量在可接受范围内，证实手术效果满意，未发生抗结核药物相关的严重不良反应。

反复感染、结石形成、电解质失衡、代谢紊乱、输尿管膀胱吻合口狭窄是膀胱扩大术最常见的并发症，文献报道感染、结石形成的发生率为75%和16%[5]，本组分别为52%和8%，提示术后应密切随访并及时应对。本组2例排尿间隔少于2 h，仍有尿频尿急症状，但较术前有不同程度的改善；2例患者至随访结束仍需要膀胱造瘘，其中1例合并前列腺结核而反复尿路感染，而结核性前列腺炎可能是膀胱扩大术预后不良的独立危险因素[2]。另1例术后3月输尿管膀胱吻合口狭窄，新膀胱逐渐挛缩，提示感染、输尿管膀胱吻合口狭窄影响预后。1例老年患者结核累及整个泌尿生殖系统，术后8年并发肺癌、多脏器功能不全而死亡，提示高龄、结核病变广泛、机体状态差亦和预后不良有关。

综上所述，膀胱扩大术治疗晚期泌尿系结核伴膀胱挛缩可增加膀胱最大容量、延长储尿时间、保护肾功能、提高生活质量。本研究在同类报道中的样本量相对较多，尽管仍局限于回顾性分析，结果反映出国内泌尿系结核的保肾治疗仍较为保守，患者往往先切除一侧肾脏并在孤立肾功能恶化时，才不得不进行挛缩膀胱的重建手术。虽然总体效果满意，但若介入时机较晚、受累器官较多、患者年龄较大、机体状态较差时，可能影响预后。笔者认为泌尿系结核患者出现不可逆泌尿道畸形如输尿管狭窄、膀胱挛缩时，在术前1年以上的抗痨治疗、肾实质结核病灶基本控制的基础上，及时行泌尿道重建性手术，术后继续抗痨治疗至少半年，密切随访评价疗效，是治疗结核性挛缩膀胱的重要原则。