离散选择实验用于结直肠癌筛查偏好的国际研究进展

刘 萍 陈 钢 李顺平*

结直肠癌是全球最常见的癌症之一，据估计 2018年全球新发结直肠癌患者180 多万例，死亡人数高达88.1 万，其死亡率居全球癌症第2 位[1]。在我国，结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，随着生活水平的提高，结直肠癌发病率逐年上升[2]。结直肠癌筛查通过早发现、早干预、早治疗，可有效降低死亡风险，提高成功治疗和生存的可能性，目前已被世界卫生组织（WHO）列为适合筛查的癌症之一[3]。目前，结直肠癌筛查方式有很多，例如粪便隐血测试、CT 结肠成像、结肠镜检查等，随着精准医疗的发展，基因检测已成为有效发现结直肠癌风险的筛查方法。离散选择实验是在经济学、市场营销学和心理学基础上发展起来的一种测量偏好的方法[4]，随着患者在医疗决策中的作用倍受重视，离散选择实验越来越多地应用于医药卫生领域，用来测量患者的偏好。本研究回顾了利用离散选择实验研究结直肠癌筛查偏好的成果，总结了影响目标人群参加结直肠癌筛查的主要因素，为探索适合我国国情的结直肠癌筛查方法提供现实依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：1）目标人群对结直肠癌筛查偏好的相关文献；2）选用离散选择实验作为偏好测量方法。

排除标准：1）研究内容不属于结直肠癌筛查；2）研究方法不属于离散选择实验；3）文献综述；4）非中英文文献；5）其他无关研究。

1.2 检索策略

计算机检索Web of Science、PsycINFO、EMbase、PubMed、Scopus、中国期刊全文数据库和万方数据知识服务平台数据库，搜集国内外公开发表的利用离散选择实验研究结直肠癌筛查偏好的文献，检索文献的时限为建库至2020年12月31日。文献检索采用主题词结合自由词的检索方式进行。英文检索词包括：colorectal neoplasms、colorectal cancer、colorectal carcinoma、colorectal tumor、discrete choice、discrete-choice、discrete ranking、conjoint analysis、stated preference、screen、test、detect、prevent；中文检索词包括：离散选择实验、离散选择模型、陈述性偏好、结直肠癌筛查偏好。

1.3 文献筛选与信息提取

首先阅读文章标题和摘要，排除7 个数据库中明显不相关的文献，然后进一步阅读全文进行严格筛选，最终确定纳入研究的文献。纳入研究的文献提取关键信息包括：研究特征（研究地点、研究人群、样本量）；实验设计信息（属性和水平、是否设置退出选项、个人回答选项集数量等）；实验分析结果（分析软件、分析模型）等。

2 结果

2.1 检索结果

初检共获得相关文献804 篇，剔除重复文献，经过逐层筛选最终纳入文献33 篇[5-37]，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 研究特征

2000年发表第一篇文献，从2009年开始逐渐增多，其中2014年多达7 篇文献。见图2。纳入研究33 篇文献全部为英文文献，均来自国外，研究最多的国家是美国，其次是荷兰、澳大利亚和英国，仅有1 篇来自发展中国家（伊朗）。研究人群年龄大多在40～75 岁，样本量在30～3 000 人。见表1。

表1 研究特征及属性纳入情况

续表1

图2 纳入研究发表情况

2.3 实验设计与分析

确定属性和水平是离散选择实验最为关键的一步，将影响后续工作的开展[38]。纳入研究的文献采用文献综述、个人深入访谈、专家咨询和焦点小组座谈方法的文献分别为29 篇[7-11,13-26,28-37]、15 篇[6,8-9,13,15-16,18-19,22,27,29-30,33-34,36]、10 篇[8,12,15-16,19,25-27,34,37]、9 篇[5,7,11,21,27,31-32,34,36]，其中有23 篇文献运用两种方法及以上。33 篇文献中，纳入的属性最少3 个，最多9 个，多数为4～6 个。绝大多数研究采用了部分析因设计和未设置筛查方式标签设计，设计软件以SAS 和Sawtooth 为主，近一半文献未描述使用何种软件。个人回答选项集数量大多控制在9～16 个，超过一半的研究设置“不筛查”退出选项提高选择灵活性以及设置不同版本减轻受访者题目过多的负担。分析模型以混合logit 和多项logit 居多。见表2。

表2 纳入研究实验设计与分析信息

2.4 主要研究发现

纳入研究的文献中，筛查效果（筛查准确性或死亡风险率降低程度）是纳入次数最多的属性，其次是筛查费用、筛查前准备、筛查方式、筛查频率等。见图3。首要属性被认为是研究纳入属性中最重要的属性，33 项研究中，超过一半的研究认为筛查效果是最重要的属性，其次是筛查费用、筛查方式等。

图3 纳入研究属性出现频次

纳入研究的人群包括有无筛查经历的一般风险人群、老年人群以及高风险人群，不同人群的筛查偏好不尽相同。Hol 等[16]认为，接受过筛查的人群相对于没有筛查经历的人群对结直肠癌筛查持更加积极的态度，并且更容易接受结肠镜筛查；没有筛查经历的人更喜欢筛查时间间隔长的筛查方案。Kistler等[29]对老年人群的研究表明，老年人更喜欢乙状结肠镜筛查，倾向于轻度不适且恢复时间短的家庭筛查方案，不喜欢恢复时间和准备时间较长的医疗机构筛查方案。

有7 篇文献[12,21,23,27,30-31,34]研究了新型非侵入性筛查方法偏好。基因测试对于高风险人群能够有效发现癌症。Weymann 等[34]的研究发现，具有明确结直肠癌遗传诊断是选择基因测试最重要的属性；Veldwijk 等[30]的研究表明，一般人群也愿意进行基因检测。Groothuis-Oudshoorn 等[23]调查了一般人群对于纳米颗粒这一新型筛查方法的偏好，研究表明虽然纳米颗粒具有检测准确高、检测简便的优点，对于受访者来说其相对优势仅略高于粪便隐血测试。

尽管人们偏好基因组学个性化癌症筛查，但仍对基因测试隐私担忧。部分研究纳入了隐私（基因测试结果谁可见）这一属性。Knight 等[31]的研究发现隐私对于受访者很重要，但受访者愿意将基因检测结果与自己的医生或遗传学健康专家分享，不愿意与保险公司分享。Issa 等[21]的研究发现，与筛查准确性、筛查费用等属性相比，隐私对于受访者来说并不是很重要。

意愿支付（willingness to pay,WTP）是衡量收益的货币指标，研究人员可以利用WTP 对不同属性的货币价值进行评估。Griffith 等[12]的研究发现，具有患结直肠癌遗传风险的患者愿意为基因检测支付高达3 000 英镑，这超过了目前的估计成本。也有一部分研究通过意愿接受（willingness to accept,WTA）探究不同属性的相对重要程度以及受访者如何在属性之间进行权衡。例如Howard 和Salkeld[10]的研究表明，受访者愿意接受不必要的结肠镜检查风险以换取检测癌症准确性的提高。

3 讨论

离散选择实验通过提出假设的问题让受访者进行权衡选择，以测量受访者对结直肠癌筛查偏好以及对各种筛查属性相对重要程度[39]。在国外利用离散选择实验研究癌症筛查偏好的研究较多，而我国此类研究较少，仍处于起步阶段。患者偏好在癌症筛查和医患共同决策中发挥着重要的作用[40]。2018年美国癌症协会更新了结直肠癌筛查指南，建议将筛查的年龄提前至45 岁，并提出由患者根据偏好以及支付能力等选择筛查项目以提高依从性[41]。因此要想了解患者结直肠癌筛查偏好，离散选择实验方法起到了尤为重要的作用。

纳入研究设置的样本量差距悬殊。样本量的设置取决于选择问题的格式、选项集的复杂性、预期结果的精度、目标人群的异质性程度等。研究人员通常使用基于属性水平数量的拇指法法则来估计样本量大小[43]。为避免样本量设置偏移导致的误差，建议结合de Bekker-Grob 等[44]对于确定样本量需要注意的事项来最终确定研宄所需的样本量。

研究表明，在纳入研究的属性中，筛查效果、筛查方式、筛查费用等属性都很重要，受访者更喜欢筛查准确、持续时间短、筛查费用低、不需要做准备以及没有相关并发症的结直肠癌筛查策略。对受访者来说，与筛查效果相关的属性更重要，受访者愿意用其他属性补偿筛查准确性的提高或死亡风险率的降低。但在实际决策中，除了要考虑目标人群的偏好，也要考虑决策可行性。

统计分析模型逐渐发展成为分析个体选择行为最为有利的工具，并得到广泛应用。纳入研究的分析模型以混合logit 模型和条件logit 模型为主。一项研究发现当簇内相关性非常小时，多项logit、多项probit 和混合logit 在系数上给出了一致的结果[19]，为了便于计算，建议采用最简单的logit 和多项logit模型。值得注意的是，与条件logit 模型相比，混合logit 模型不仅反映平均偏好大小，还反映偏好的异质性。因此研究者应基于研究目的，合理谨慎地选择模型进行分析。

本研究存在以下局限性：1）由于目前没有与离散选择实验癌症筛查相关的有效性检验标准，因此无法对纳入研究文献提取的信息进行质量评估打分，这可能会影响分析结果；2）纳入的研究中包含对某种具体筛查方法的偏好研究（如结肠镜筛查偏好），这可能会影响总体筛查结果，因此应慎重考虑采纳本研究结果。