毫火针针刺经筋结点治疗急性期髌股关节炎的临床观察

林嘉俊 彭旭明 陈龙安

（1.广州中医药大学，广东 广州 510000；2.广东省东莞市中医院，广东 东莞 523000）

髌股关节炎是髌股关节单间室的退行性病变，主要因髌股关节生物力学紊乱导致软骨磨损退变、骨下及软骨下骨反应、骨质反应性增生等，典型表现膝前痛，尤其是负重屈膝时，其为膝骨关节炎的重要组成部分[1]。髌股关节炎具有独特的临床表现和病理特点，随着研究的不断深入，目前髌股关节炎逐渐受到临床医师的广泛关注[2]。目前对于其治疗尚无统一共识，包含手术治疗和非手术治疗，以非手术治疗为主，治疗存在一定局限性[3]。髌股关节炎在中医学属“膝痹”“筋痹”范畴，“膝为筋之府”，而“病在筋，调之筋”，针刺疗法广泛应用于髌股关节炎的治疗[4]。火针是针刺重要组成部分，常应用经筋疾病，正如《素问·调经论》记载“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨，燔针劫刺”。《灵枢·四时气》记载“转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴，皆卒刺之”。因此，本研究旨在探讨毫火针针刺经筋结点治疗急性期髌股关节炎的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参考中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊疗指南》[6]中有关内容拟定。纳入标准：符合上述诊断标准；近1周未接受影响实验观测的治疗；签署知情同意书。排除标准：由髌骨软化症、髌骨不稳、感染、结核、风湿、肿瘤等疾病引起的膝痛者；既往膝关节外伤、手术史者；合并严重内科疾病者；有手术指征者；有消化道溃疡者；局部皮肤破损不适合针刺者。

1.2 临床资料 选取2019年8月至2021年2月于笔者所在医院就诊的急性期髌股关节炎患者90例，按随机数字表法分为观察组与对照组各45例。观察组男性16例，女性29例；年龄50～72岁，平均（58.75±8.37）岁；病程2～48个月，平均（15.24±3.54）个月；急性病程1～7 d，平均（4.36±0.52）d；患侧为左侧17例，右侧28例。对照组男性18例，女性27例；年龄52～74岁，平均（57.32±7.84）岁；病程3～47个月，平均（15.72±3.28）个月；急性病程1～7 d，平均（4.62±0.48）d；患侧为左侧19例，右侧26例。两组间的年龄、性别、病程、患侧等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本院伦理委员会审批。

1.3 治疗方法 对照组参考《骨关节炎诊疗指南》[5]予常规治疗。遵医嘱予口服双氯芬酸钠缓释片（国药集团致君深圳坪山制药有限公司，国药准字H10970209，0.1 g/片），每次0.1 g，每天1次；泮托拉唑钠肠溶片（沈阳圣元药业有限公司，国药准字H20067169，40 mg/片），每次40 mg，每天1次；硫酸氨基葡萄糖片（新兴同仁药业有限公司，国药准字H20041317，0.314 g/片），每次0.314 g，每天3次。连续治疗2周。观察组在经筋理论指导下采用毫火针针刺经筋结点治疗，具体如下：患者取仰卧位，膝下垫枕，暴露施术部位，参考《中国经筋学》[6]中的经筋理论，采用经筋结点触诊法以拇指指腹循找膝关节周围经筋结点[7]，足阳明经筋结点（以髌外、髌外上、髌外下为主穴），足太阳经筋结点（以委阳次、合阳次、委中次为主穴），足少阳经筋结点（以成腓间、阳陵次为主穴）和足三阴经筋结点（以血海次、膝关次主穴）。每次选用5～10处筋结点，明确位置后，常规消毒，选取0.3 mm×25 mm华佗牌针灸针，利用酒精灯将毫针烧至透亮，对准标记的筋结点迅速刺入后快速出针，消毒棉签按压，并按揉周围肌肉缓解疼痛。每天1次，连续治疗2周。两组均嘱改变不良生活方式，避免上下楼梯、长时间行走、爬山、反复跳跃等可能加重髌股关节负荷的动作，避免负荷，控制体质量，注意膝部保暖等健康教育。

1.4 观察指标 1）疼痛评分。采用视觉模拟量表（VAS）[8]评价两组干预前后疼痛程度，分值0～10分，分值越高疼痛越重。2）压痛值。采用上海软隆科技发展有限公司生产的YLS-3E电子压痛仪测定两组干预前后膝前疼痛最明显处能耐受的压痛值[9]，数值越小疼痛越重。3）关节功能。采用Lysholm膝关节功能评分[10]评定两组干预前后支撑、疼痛、爬楼梯、下蹲等方面情况，分值0～100分，分值越高，关节功能越好。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[11]软组织损伤疗效评定有关内容拟定。痊愈：膝痛基本消失。显效：症状体征明显改善。有效：症状体征有所改善。无效：症状、体征无明显改善。有效率=（治愈+显效+有效）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料用率（%）表示，率的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。治疗后，两组的VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

治疗后3.08±0.85*△4.54±0.92*组别观察组对照组n 45 45治疗前6.57±1.27 6.81±1.31

2.2 两组治疗前后压痛值比较 见表2。治疗后，两组的压痛值均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后压痛值比较（kg，±s）

表2 两组治疗前后压痛值比较（kg，±s）

组别观察组对照组n 45 45治疗前1.36±0.22 1.41±0.25治疗后2.32±0.32*△1.98±0.27*

2.3 两组治疗前后Lysholm评分比较 见表3。治疗后，两组的Lysholm评分均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后Lysholm评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后Lysholm评分比较（分，±s）

组 别n 治疗前 治疗后观察组对照组45 45 54.18±9.25 55.22±8.80 86.63±11.42*△74.66±10.35*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗后观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

髌股关节炎是临床常见的退行性、进展性膝关节疾病，是膝骨关节炎的常见亚型，有67%单纯性的髌股关节炎常因治疗不规范或不及时，发展至全膝骨性关节炎[12]。膝前痛是其临床典型表现，上下楼梯、蹲起活动时尤甚，严重影响日常生活。多见中老年人，尤其以女性为主，在我国50岁以上人群发病率达23.9%，随着人口老龄化趋势加剧，发病率有进一步上升趋势[13]。目前对于发病病因尚无统一定论，高龄、体重、环境因素、髌骨不稳定、髌骨发育不良、髌股关节紊乱是其常见的危险因素[14-15]。髌股关节炎稳定系统主要包括静态稳定和动态稳定两方面，静态稳定系统主要由髌骨内侧支持带和外侧支持带组成，动态稳定系统主要由以股四头肌为主的肌肉组织组成，二者相互协调、相互影响。对于其发病机制尚未明确，主要认为与髌股关节力学关系改变密切相关，生物力学失衡导致关节接触面改变，关节应力面应力异常，关节软骨遭受不同程度的破坏，引发髌股关节炎[16]。因此，对于髌股关节炎的治疗，调整髌股关节炎生物力平衡，恢复髌股关节炎的稳定性是治疗关键。目前现代医学对于其治疗尚无共识，早期髌股关节炎多采用功能训练、药物治疗、关节腔注射、物理治疗等方式，若治疗效果欠佳或发展至重度髌股关节炎可选择手术治疗[17]。治疗疗效不一，且存在一定的局限性。

髌股关节炎在中医学属“筋痹”“痹证”等范畴，髌股关节炎归属于经筋病范畴，所谓“膝者，筋之府”。《黄帝内经》记载“连缀百骸，维络周身”“宗筋主束骨而利关节”，经筋通过主司关节运动，约束骨骼活动，从而维持人体统一稳定。从经筋分布看，任何关节具有功能不同又相互协调的阴阳经筋，在经气调节和脏腑气血濡养下，阴阳经筋相互协调，刚柔相济。筋骨相连，筋束骨，骨络筋，筋骨平衡，共同维持关节正常生理功能。当长期劳损、运动不当、休息不足，复感外邪，筋脉阻滞不同，筋失柔和，导致经筋出现牵掣、拘挛、转筋等病理改变，形成条索状、结节状的“结、聚”点，即筋结点。筋骨互为病因，相互影响，筋损及骨，骨伤及筋，筋伤常以导致力线改变，导致膝关节力学平衡改变，引发关节关节面应力异常，加速膝关节退行性改变、骨下及软骨下反应等，关节腔内炎性介质升高，引起关节软骨细胞损伤或凋亡，导致髌股关节炎[18]。现代医学注重改善髌骨周围支持带等软组织，在于恢复膝关节力学平衡，这与经筋理论中“在筋守筋”“病在筋，调之筋”的理论一致。诊疗模式从以往狭隘的“在骨治骨”“在筋治筋”转变为“骨病治筋，经筋治骨，筋骨病治”。本研究选用的毫火针包含针刺和火针的双重作用，针刺是中医重要组成部分，具有通经活络、行气活血之功。目前其镇痛作用已得到循证医学的证实[19]。其可通过神经机制、体液机制、基因组学等多层次、多途径发挥镇痛作用[20]。骨关节炎作为针刺治疗的优势病种之一，已成为联合国世界卫生组织所推荐针灸适应证之一，针灸治疗骨关节炎的疗效和安全性亦得到循证医学证实[21]。既往秦伟凯等[22]采用针刺股四头肌肌腹筋结点治疗髌股关节炎，可明显改善关节疼痛，提高髌股关节功能。火针，古称“焠刺”“燔针”，具有针和灸的双重作用，借助温热之力，挟火气盛，借火助阳，用以温通经络、活血行气、开门祛邪。火针常应用有经筋病治疗，现代研究认为，火针的灼热刺激可使局部充血，相当于Ⅰ°至浅Ⅱ°的烧伤，正是这热力刺激，使刺激表皮和真皮，甚至肌层，烧灼甚至碳化病变部位，一方面，通过刺激自身免疫系统，刺激吞噬细胞聚集，提高机体自我恢复能力；一方面，加快血液循环，促进局部代谢，消除局部组织充血、水肿、渗出、粘连，改善局部组织的钙化、缺血、挛缩等病理变化，促进病灶液化、坏死，利于松解局部粘连肌肉张力，促使局部筋结点消散[23-24]。本研究采用的毫火针相比于传统的火针，针具较细，疼痛感较轻，患者易于接受。毫火针相比于普通针刺，刺激量较大，利于提高患者痛阈，缓解疼痛，同时毫火针可直接破坏痛点周围神经感受器，阻断神经感受器，发挥镇痛作用[25]。通过毫火针，刺激筋结点，以达“解结”，通过松解经筋结点，恢复局部应力平衡，减轻局部张力，恢复膝关节力学平衡。正如赵洛鹏等[26]总结火针“破”和“立”的作用，通过“破”一个旧的、病理的状态，引发机体一系列动态调整，“立”一个新的、稳定的稳态。正如本研究，毫火针“破”的是筋结点，“立”的是正常运动功能的筋，以达筋柔骨正，促进膝关节功能恢复。

本研究显示，探讨毫火针针刺经筋结点治疗急性期髌股关节炎，不仅能降低VAS评分，还能提高压痛值和Lysholm评分，同时能提高临床疗效。本研究说明毫火针针刺经筋结点治疗急性期髌股关节炎，能缓解疼痛，促进膝关节功能恢复。