基于中医传承辅助平台探讨王金贵教授治疗痉挛性斜颈的用药规律*

岳涵，王毓岩，王敬一，李华南，2，王金贵，2

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）

痉挛性斜颈是临床上最为常见的局灶型肌张力障碍疾病[1]，主要是由胸锁乳突肌、斜方肌等肌群自发性不自主收缩而引起的头颈部异常姿势或运动[2]，属于锥体外系疾病[3]。本病的病因及发病机制尚不明确[4]，目前尚无特异性治疗方案，主要以口服胆碱能药物、抗多巴胺药物、外科手术、A 型肉毒素注射、脑深部电刺激等对症疗法为主[5-6]，但治疗效果欠佳，患者较为痛苦，不良反应明显。近年来发病率呈增高趋势，患者常伴随焦虑、抑郁等状态，严重影响工作和生活[7]。

王金贵教授为天津市名中医，从事中医临床与科研工作30 余年，精通医典，善用经方，主张谨守病机、内外兼治，擅长治疗各种疑难杂症及功能性内科疾病，对于痉挛性斜颈的诊治有着丰富的临床经验与学术见解。本研究基于中医传承辅助平台管理系统（V2.5），将王金贵教授辨证治疗痉挛性斜颈的临床资料纳入数据库，经由数据挖掘等方法进行整理，分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联程度，探讨王金贵教授治疗痉挛性斜颈的遣方用药规律。旨在传承其学术思想，指导治疗痉挛性斜颈用药，为新药新方的开发运用提供思路与指导。

1 资料与方法

1.1 数据来源 本研究选取2018 年10 月1 日—2020 年9 月30 日就诊于天津中医药大学第一附属医院，由王金贵教授诊疗的明确诊断为痉挛性斜颈的患者，筛选出经治疗后症状减轻或消失、较长时间未复发的有效病例152 例，纳入处方152 首。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：1）根据诊断标准诊断为原发性痉挛性斜颈[8]。2）可观察到患者以胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈部肌群不自主阵发性收缩，头向一侧转动或前倾、后仰的痉挛性斜颈。3）病程（首次出现症状至就诊的时间）大于等于30 d。4）未注射过肉毒毒素或者距离前一次肉毒毒素注射的间隔时间大于3 个月。

排除标准：1）其他因肿瘤、外伤、炎症等因素导致的继发性斜颈。2）除头颈部肌张力障碍性震颤外伴随其他神经系统异常。3）数据收集不准确。

1.3 数据录入 由双人负责建立“王金贵教授治疗痉挛性斜颈门诊数据库”，并将筛选后的152 首处方中的药物名称依据2015 年版《中华人民共和国药典》进行规范化处理[9]，如“生晒参”统一为“人参”等。对同一种药物的不通炮制方法，表明具体炮制方法以区分，如“生甘草”和“炙甘草”。再由双人负责独立录入中医传承辅助平台系统，系统中录入姓名、性别、年龄、西医诊断、处方用药及用药剂量等。由第三人负责核对数据的准确性。

1.4 统计分析方法 运用软件“基本信息统计”功能所集成的改进互信息法，对用药频次、四气、五味、归经分别进行统计；利用“数据分析”模块中“组方规律”所集成的复杂系统熵聚类算法对用药模式、关联规则进行分析，探索处方规律；运用“新方组合”所集成的无监督的熵层次聚类算法挖掘新方组合，并通过网络拓扑功能对药物关联规则和新方进行可视化展示。

2 结果

2.1 用药频次分析 152 首处方共包含130 种中药，累计使用频次为2 842 次。进行“频次统计”后可得到处方中使用频次高于20 次的药物42 味，其中使用频次排在前6 位的中药依次为柴胡、炙甘草、当归、茯苓、远志、石菖蒲。见表1。

表1 痉挛性斜颈药物使用频数大于20 次的药物 次

2.2 药物性味、归经分析 对系统统计出的130 味中药进行性味分析，按照频次从高到低进行排序。结果显示治疗痉挛性斜颈的中药药性以温性药所占比例最高，为42.47%（见图1）；药味主要为辛味和苦味，分别占总数的36.28%和33.1%（见图2）；治疗痉挛性斜颈的药物主要归肝、脾经，其次为心、胃、肺经（见图3）。

图1 治疗痉挛性斜颈的中药药性分析

图2 治疗痉挛性斜颈的中药药味分析

图3 治疗痉挛性斜颈的中药归经分析

2.3 基于关联规则的组方规律分析 在系统“方剂分析”的界面中，选择“组方分析”模块中的“组方规律”，将支持度个数设为60，置信度设为0.9，提取出使用频次在60 次以上的核心药物组合42 个，涉及中药11 味，即柴胡、炙甘草、远志、石菖蒲、黄芩、茯苓、当归、栀子、法半夏、香附、川芎。见表2。

表2 痉挛性斜颈处方中药物的组方规律分析表 次

利用“组方规律”模块中的“网络展示”功能可对处方中的中药关联情况进行可视性网络展示。见图4。

图4 药物关联性网络展示图

2.4 痉挛性斜颈药物核心组合分析 参考纳入方剂总数，预读不同参数提取的数据，最终设置相关度为8，惩罚度为2，使用复杂系统熵聚类法，挖掘出可以用于新方聚类的3～6 味的核心药物组合。见表3。

表3 用于新方聚类的核心组合

2.5 新处方分析 通过无监督的熵层次聚类，进一步聚类得到治疗痉挛性斜颈的新处方5 首（见表4）。使用中医传承辅助平台系统中的“新方分析”中“网络展示”功能，可对痉挛性斜颈处方中的中药不同核心组合间的关键情况进行可视化网络展示（见图5）。

表4 基于无监督熵层次聚类算法的新处方

图5 新方核心组合药物网络展示图

3 讨论

痉挛性斜颈归属于中医“痉病”“筋病”“瘛疭”等范畴[10]，王金贵教授认为本病与心、肝、脾关系最为密切[11]，病机为肝风内动、脾湿痰阻。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝在体为筋，又为风木之脏，风象摇摆不定，从痉挛性斜颈发病症状来看符合肝主升主动的特点。肝属木，过旺则克脾土，脾气不足失于运化，难以升降清浊便凝聚为痰，风痰客阻于颈部经筋，经络不通，阻碍气血津液输布亦可引发痉证，因而《素问·至真要大论》又言：“诸颈项强，皆属于湿。”肝与心为母子关系，当肝的生理功能失常，可出现母病及子的病理表现，正所谓“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，加之脾虚生湿，痰蒙心窍，影响心藏神功能，神不驭气导致气机逆乱，筋脉难以自控产生震颤的症状。王金贵教授认为痉挛震颤的胸锁乳突肌既是“筋”又属“肉”，由肝、脾同时支配，且受心神的控制。综合痉挛性斜颈的中医病因病机，提出疏肝健脾、开窍醒神、解肌止痉的治疗法则。

本研究结果显示，王金贵教授治疗痉挛性斜颈的常用药物有柴胡、炙甘草、当归、茯苓、远志、石菖蒲等。痉挛性斜颈的发病与肝有着最为密切的关系，柴胡辛行苦泄，能够调达肝气，疏肝解郁[12]，相关研究证明其重要活性成分柴胡皂苷能够保护肝细胞，改善肝功能[13-14]，且柴胡粗皂苷具有镇静作用[15]，对治疗癫痫强直-阵挛的发作有效。柴胡为论治少阳证之要药，从六经辨证角度来看，多数痉挛性斜颈患者伴有口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等少阳病特征症状，且少阳经循行经过头颈部，为痉挛性斜颈的发病位置，故王金贵教授首选柴胡疏肝解郁、和解少阳。当归既能养血补血又能活血祛瘀，养血可以养阴柔肝，补血活血可以助脾统血，从而调节肝脾功能，顺应了“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则。茯苓具有利水渗湿、健脾宁心的功效，一方面入脾经，助脾化湿而去痰浊；一方面归心经，调节神志起到安神的作用。这几味药以心、肝、脾为病位，主调神，辅止痉，标本同治故均属临床治疗痉挛性斜颈的高频药物。

“关联规则分析”结果显示使用频数≥60 次的核心药组共42 组，其中“远志，石菖蒲”居于首位，石菖蒲善于祛痰，开窍醒神；远志长于祛痰开窍，安神益智。石菖蒲偏辛以祛痰湿，远志偏苦降以泄上逆之痰窒。两药配伍通心窍、交心肾、益肾健脑聪智，增强开窍启闭宁神之功。由于就诊患者多伴有精神紧张、焦虑或抑郁的症状，王金贵教授经过多年的临床实践与理论分析，认为痉挛性斜颈与患者日常的情志密切相关[16]，情志既为致病因素，也是病理产物。许多患者因头颈部异常的姿势或运动深感尴尬无助，影响日常工作生活，甚至丧失劳动能力，给患者带来极大的身心痛苦；同时也可因忧思恼怒、情志不遂引发斜颈，“诸病之治，调神为本”，无论病位、病性、病势如何，均因气机运行不畅而发为本病，而“神可御气通脉”，神机和气运的关系就如同神机和本病的关系，互为因果，相互影响，故调神既可以改变患者不安的精神状态，又可以直接作用于疾病本身，起到“治病必求于本”的目的。

在痉挛性斜颈药物核心组合分析中，“白芍，桂枝，葛根”属桂枝加葛根汤的组方，“太阳病，项背强几几……，桂枝加葛根汤主之”。其中“几几”意为颈项肩背拘急、僵硬[17]，此症亦符合痉挛性斜颈的典型临床表现。当患者颈项部僵硬感严重，同时伴有无汗、恶风寒、舌暗苔薄白、脉浮紧或弦紧等表证之象，选用葛根汤奏发表解肌、舒筋通络之功。组合中“麦冬，浙贝母，丹参，琥珀，僵蚕，陈皮，朱砂”均属方剂定痫丸所用药物，定痫丸具有化痰息风、清热定痫的功效，王金贵教授认为痫证与痉证虽发病部位、表现不同，但引发肌肉痉挛的根本病因均为痰湿阻络。若遇头颈部抽搐震颤，精神紧张，情绪激动后症状加重，喉间有痰且不易咯出，舌红紫，苔白厚腻或黄，脉弦滑或数的患者，应首选定痫丸“治其标”，缓解患者亟待解决的头颈部肌肉震颤抽掣难以自制等症状。若患者情志不畅、心情低落甚则抑郁，王金贵教授通常会加用越鞠丸以疏肝行气解郁，表3 中“栀子，川芎，苍术，神曲，香附”的核心组合便是越鞠丸的组成。痰郁乃气滞所生，气行则五郁得解，痰湿亦随之消。越鞠丸中苍术、神曲分别为臣药、佐药，能够健脾祛湿，与定痫丸相辅相成，加强化痰作用。其中“羌活，红花，地龙”的核心组合适用于病情反复迁延不愈、舌下脉络瘀紫的患者，叶天士有云：“初病气结在经，久病血伤入络。”[18]痉挛性斜颈不易根治，久病入络易瘀，故加用活血行气药以祛瘀血。由此可见王金贵教授在治病过程中重视“舌、脉、症”的统一，遵循整体辨证。

本次研究结果显示辛味、苦味的药物使用频次最高，辛味药有升、浮、散、通的作用，能够发散行气、通阳活血、调畅气机[19]。《黄帝内经》有言：“肝欲散，急食辛以散之。”在疏肝健脾方中加入辛味药，可借其升散之性，应肝之调达，顾脾之升清。且辛味药药性轻灵，得风气之先，上通下达，引药入经。苦能泄热、燥湿化痰，“脾苦湿，急食苦以燥之”，苦味药可起到化脾湿、祛痰邪之效[20]，且苦能降，配合辛味药起到辛开苦降的作用，平调寒热、畅达气机，提高临床疗效。药性分析提示温性药物频次最高，《金匮要略》中提出：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮属阴邪范畴，遇寒则凝，得温则开，温性药物既能开运深伏之宿痰，又可发挥行气活血、散寒止痛的作用。痉挛性斜颈以肝气失和为主，郁久克伤脾胃，脾失健运聚痰生湿，痰浊上蒙心窍或客于颈部筋络引发痉挛和震颤。王金贵教授在治疗中重视肝、脾、心同治，故本次研究结果提示肝经、脾经、心经药物出现频次居高。

4 小结

综上所述，王金贵教授认为痉挛性斜颈的治疗原则为疏肝健脾、开窍醒神、解肌止痉，并注意神志及情志的变化，强调方证统一、因证择方。在具体治疗中，按照疾病阶段与兼证的不同，主要选用桂枝加葛根汤、定痫丸、小柴胡汤、越鞠丸等方加减。此外，王金贵教授在临床授课中提出痉挛性斜颈的患者常伴有抑郁、焦虑等表现，可配合津沽脏腑推拿中的层按法、拨按法等核心手法作用于伏冲之脉、带脉，起到调畅气血、缓解筋脉挛急的作用。同时在中药汤剂、脏腑推拿的基础上，嘱患者练习自我导引入静，可起到疏利气机、调神驭气之效。本研究旨在挖掘王金贵教授的临证用药规律，为治疗痉挛性斜颈拓宽思维，并希望对日后临床治疗痉挛性斜颈提供新思路。但因处方数量及软件的局限性，新处方还需进行临床验证与综合评价。