《金匮要略》刚痉新解*

孙肇阳，马晓峰，刘宏艳，马铭泽

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

痉病是以项背强急、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要表现的疾病[1]。其病名首见于《五十二病方》，《黄帝内经》论述了“诸痉项强，皆属于湿”“诸暴强直，皆属于风”“经筋之病，寒则反折筋急”“肺热移于肾，传为柔痉”等病因。《金匮要略》在继承《黄帝内经》的基础上明确提出刚、柔两痉之别，并以13 条原文论之，但历代医家对刚痉的解读仍存在3 点疑惑：1）第13 条大承气汤证的原文有“痉为病”与“刚痉为病”两种版本，如何取舍？2）第12 条葛根汤治疗的“欲作刚痉”与刚痉有何区别？3）第7 条是否为痉病提纲？本文汇通诸家见解，试图解释以上问题，明痉原理，以参后学。

1 刚痉分类

刚痉即“太阳病，发热无汗，反恶寒者”。一般认为其与柔痉的区别在于汗出及恶寒与否，但这并未正面解释“刚”字的意义。“刚”表示痉的程度较重，姚止庵在《素问经注节解·气厥论》中注释“但比刚痉少缓，故曰柔也”[2]，可见较之柔痉“身体强，几几然”的缓和，刚痉全身肌肉痉挛的程度应更加剧烈。故本文尊虞抟《医学正传》观点，认为“太阳发热，无汗恶寒，脉弦长劲急，胸满口噤，手足挛急，切牙眼开，甚则搐搦，角弓反张”[3]为刚痉的临床表现，即《金匮要略》条文中葛根汤证与承气汤证的症状相合。根据《金匮要略》原文，张仲景将刚痉分为典型刚痉、欲作刚痉两种，以下详述第13 条大承气汤证系典型刚痉，第12 条葛根汤证为欲作刚痉。

1.1 典型刚痉——大承气汤

1.1.1 “痉为病”当为“刚痉为病” 现行《金匮要略》多以赵开美《金匮要略方论》为底本，赵开美又以邓珍《新编金匮方论》为母本，两本第13 条均作“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可予大承气汤”。但进一步考证《脉经》[4]《针灸甲乙经》[5]《金匮玉函经》[6]及吴迁《金匮要略方》[7]，此条均作“刚痉为病”。《脉经》为王叔和选录《黄帝内经》《难经》及张仲景、华佗等医家思想编撰而成，其保留的《金匮要略》条文早于林亿等人整理校勘近800 年，是现行《金匮要略》的古传本。《针灸甲乙经》为皇甫谧所撰，经校正医书局校定后刊行，其成书时间与张仲景生活年代相近，收录了大量《金匮要略》痉病条文。《金匮玉函经》为林亿等人所校，与《伤寒论》同体而别名，其中“痉湿暍病”部分的条文比《唐本伤寒论》和《宋本伤寒论》多14 条。吴迁本《金匮要略方》是《金匮要略》现存的重要传本之一，与当今通行的、被认为是官刻大字本的邓珍本存在全方位的差异。有学者对比分析后认为吴迁本最大程度上保留了《金匮要略》北宋官刻原貌，是该书现存最正宗、最权威的传本[8]。综合考证以上4 种《金匮要略》版本，第13 条原文极有可能是“刚痉”，邓珍本中少1 个“刚”字恐为新编之误。

再者，葛根汤证与大承气汤证具有传变关系（第2 部分详证），《金匮要略》原文已于第12 条论“欲作刚痉”，按照逻辑第13 条应当论述刚痉的典型症状。

1.1.2 典型刚痉的症状与病机 全身肌肉痉挛是典型刚痉的主要症状：胸满，呼吸肌痉挛；口噤、齘齿，咀嚼肌痉挛；卧不着席，背肌痉挛；脚挛急，腓肠肌痉挛。典型刚痉的5 种症状，均与肌肉痉挛有关，足见其程度危重，与“刚”字相合。阳明经腑热盛，灼烁津液，不能濡养筋脉为其核心病机，如《医宗金鉴》云：“卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必齘齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛，筋急而甚之象。”《金匮发微》云：“背脊经输干燥，则卧不着席。周身筋脉液干而缩，故脚挛于下，齿齘于上。”《金匮要略诠解》云：“燥热劫烁津液，不能濡养筋脉，筋脉强急，故角弓反张，卧不着席，四肢挛急。阳明热盛，变燥化风，掣动筋脉，故口噤，齘齿。”

综上，第13 条讨论的是典型刚痉，主要症状包括呼吸肌、咀嚼肌、背肌、腓肠肌等肌肉痉挛。阳明经腑热盛，灼烁津液，不能濡养筋脉为其核心病机。

1.2 欲作刚痉———葛根汤 对于原文第12 条“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。陈修园认为“此一节为刚痉之将成未成者出其方也。究为太阳之治法，非痉证之正治法”[9]。而多数医家则言其为“刚痉无汗之正法也”[10-12]，当尊何说？

1.2.1 “欲作”是刚痉初期 若要厘清“欲作刚痉”与“典型刚痉”的区别，首先应辨析第12 条中“欲作”两字的含义。马晓峰等[13]指出“欲”字在《广释词》中解释为“初”“始”之意，故此处“欲作”两字是指刚痉之初始，症状不典型，并向典型发展。温武兵等[14]认为“欲作”是张仲景对于疾病传变的预测，意味着出现刚痉典型症状前的先兆。由此可见葛根汤证并非刚痉的典型症状，而是刚痉初期。

1.2.2 “口噤”为典型刚痉先兆 《金匮要略》原文第1 条云：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”提示刚痉由发热无汗恶寒的太阳证转变而来，小便反少、气上冲胸亦为其初期症状，此时病位尚在太阳。而口噤不得语则表明邪热已扰至阳明经（因阳明经脉“还出挟口”），仅出现咀嚼肌局部痉挛，若热势进一步加重壅滞阳明经腑，则极有可能出现全身肌肉痉挛，故口噤为典型刚痉先兆。《医学心悟》有言：“口噤、角弓反张，痉病也。但口噤而兼反张者，是已成痉也，小续命汤。口噤而不反张者，是未成痉也，大秦艽汤。”[15]《湿热病篇》云：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张。”[16]《中医内科学》指出口角抽动乃痉病先兆[1]，均为佐证。《金匮要略》原文亦将“口噤不得语”置于“欲作刚痉”句前，是其义也。

综上，原文第12 条属刚痉初期，张仲景依据口噤判断典型刚痉欲作，葛根汤治在太阳、阳明两经之交[12，17]，能截断刚痉由太阳向阳明之病势传变，多数医家言其为“刚痉无汗之正法”并无问题（加上“初期”两字实则更为准确），但不可与典型刚痉混为一谈。

2 刚痉传变

2.1 葛根汤证与大承气汤证具有传变关系 葛根汤证为“欲作刚痉”，大承气汤证为“典型刚痉”，两者之间存在传变关系。陈修园指出第11 条为“痉病之将成未成者”，第13 条为痉病“入里既成”[9]，徐忠可[18]在注解第13 条时也提到“前用葛根汤，正防其寒邪内入，转而为阳明也”。

从病机转归论，葛根汤证以麻黄、桂枝治太阳伤寒，葛根治阳明[12]，病在太阳、阳明两经之交。若太阳证罢，化热入里，则为承气汤证之阳明经腑同病。从症状表现来看，承气汤证中的脚挛急、胸闷、口噤齘齿等症状均为葛根汤证症状的加重表现，对比见表1。

表1 葛根汤证与承气汤证的表现对比

气上冲胸继续发展则胸满，尤怡云：“（葛根汤证）风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。不外达，不下行，势必逆而上冲，为胸满。”[19]胡希恕也指出气上冲胸是胸满的原因[20]，说明承气汤证的胸满可由葛根汤证气上冲胸加重而成；足寒进一步加重即是脚挛急，胡希恕云：“气上冲，人身上中的津液即体液、水分也伴气上冲而来，则下虚，所以津液不到足下，即见足寒。”[21]指出津液随气上冲不到足下，导致足寒。柯琴云：“阳明脉盛于足，故两足脉阳明居其六行。《黄帝内经》曰：身重难以行者，胃脉在足也，是脚挛当属阳明矣。”又云，“观伤寒脉浮自汗，心烦恶寒，而见脚挛急，是痉之势成。便当滋阴存液。”[22]可见若津液上冲加剧，无法濡养筋脉，同时阳明热盛灼筋，足寒进一步发展便见脚挛急；至于口噤、齘齿无疑是口噤不得语的恶化。由此可以看出承气汤证的症状大多为葛根汤证的症状加重，说明两者之间存在传变关系。

2.2 第7 条为刚痉传变提纲 “病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”身热足寒、颈项强急、恶寒无疑为葛根汤证，见《伤寒论》“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”[23]。面赤目赤者，此阳郁化热，欲传阳明也，见《伤寒论》“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”。当用葛根汤以汗解，截断病势。头动摇、口噤乃局部肌肉痉挛，为全身肌肉痉挛的先兆，亦属葛根汤证，见前述。若患者在面赤目赤、独头动摇、口噤症状基础上出现角弓反张等全身大面积肌肉痉挛，则属承气汤证，一如曹颖甫所言：“若夫胃热上薰，则头热而面赤。热邪郁于脑部，则目脉赤。血热挟风，循神经上冲颠顶，则独头动摇。牙龈筋脉，以液涸而强急，故卒口噤。燥矢郁于内，筋脉挛于外，故背反张。此大承气汤方治所为急下存阴，而间不容发者也。”[24]以上，原文第7 条反映了刚痉起于太阳，传于阳明的全过程。

3 总结

本文指出：1）原文第13 条大承气汤证为典型刚痉，主要症状包括呼吸肌、咀嚼肌、背肌、腓肠肌等肌肉痉挛，阳明经腑热盛，灼烁津液，不能濡养筋脉为其核心病机。2）原文第12 条属“欲作刚痉”，非典型刚痉，以口噤等局部肌肉痉挛为典型刚痉先兆，治用葛根汤旨在截断刚痉由太阳向阳明之病势传变。3）葛根汤证与承气汤证条文相连，逻辑相通，具有传变关系，承气汤证症状多为葛根汤证症状加重，第7 条原文展现了刚痉传变的过程。以上认识对于痉病的临床、科研、教学均有重要意义。