胸腔镜术前CT引导下Hook-wire单钩定位单一肺结节效果观察

徐忆宁 郑屹峰 黄小燕 潘锋

随着低剂量胸部螺旋CT在体检中的普遍应用，越来越多的肺结节被早期发现。其中部分肺结节被怀疑是早期肺癌[1]，但由于这类肺结节经皮穿刺活检阳性率低，其术前诊断一直是临床上的难题[2]。目前，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）切除病灶是治疗肺结节的主要方法[3]，但术中术者无法直接触摸结节，因此术前肺结节定位至关重要。CT引导下Hook-wire单钩定位技术具有定位精准、并发症轻微等优点[4]。笔者团队将该技术应用于VATS术前肺结节定位，评估其临床应用价值，并分析该技术进针角度对并发症发生的影响，以提高定位的安全性，降低并发症的发生风险，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年7月至11月湖州市中心医院收治的拟行VATS病灶切除术的单一肺结节患者116例，术前均行CT引导下Hook-wire单钩定位肺结节。其中男35例，女81例；年龄41～61岁，中位年龄53岁；结节位于左肺上叶33例，左肺下叶19例，右肺上叶41例，右肺中叶3例，右肺下叶20例；有肺部基础疾病的患者11例；实性结节16例，磨玻璃结节100例；结节直径5.05～7.70 mm，中位数6.25 mm；结节距离胸膜3.83～14.63 mm，中位数8.90 mm；结节周围有明显血管穿行者43例。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号：20180738-01），患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 定位前根据肺结节的大致位置，患者采取合适穿刺体位（仰卧、俯卧或侧卧），使用荷兰飞利浦医疗系统有限公司Brilliance CT Big Bore型CT仪行薄层扫描（扫描层厚2 mm），见图1a。术者仔细观察肺结节周围血管分布情况及进针路线是否被肋骨、肩胛骨遮挡，选择最佳进针路线，以尽量垂直胸膜为原则（进针路线与脏层胸膜切线的夹角为80°～100°定义为基本垂直），并测量进针深度。体表标记进针点后，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻至胸膜面，刺入乳腺定位针（爱琅上海医疗器械有限公司，型号：BLN2010，规格：20 G×10 cm），经扫描确认针尖位于结节附近，释放单钩钢丝并退出套针。重复靶区扫描，单钩钢丝前端位于结节10 mm范围内，观察并记录气胸、出血情况，见图1b。暴露于体表外的钢丝紧贴皮肤剪断，并以6 cm×7 cm敷贴覆盖固定，患者立即送入手术室。手术采用双腔气管内插管，全麻后取健侧卧位，单肺健侧通气。术中首先将部分位于胸壁内的钢丝带入胸腔内，根据钢丝判断结节的具体位置，行局部楔形切除或解剖性肺段切除，保证切缘距离结节至少2 cm，取出标本后做快速冷冻病理检查，根据病理检查结果制定下一步手术方案。

图1 术前CT引导下Hook-wire单钩定位肺结节影像（a：患者女，48岁，左肺上叶结节行术前CT引导下Hook-wire定位，予合适区域行薄层扫描；b：同一患者，释放带钩钢丝后，钢丝头端位于结节10 mm内，术后无明显气胸及出血征象）

1.3 观察指标 观察患者VATS病灶切除术前肺结节定位结果及术后病理结果；统计定位术后并发症发生情况，并分析并发症发生的影响因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前定位结果 116例患者定位术后即刻CT靶区扫描显示均定位成功，其中2例患者VATS术中发现定位钢丝全部划入肺内，定位成功率98.3%（114/116）。116例患者中进针角度基本垂直100例（86.2%），肺内进针深度16.00～23.43 mm，中位数19.70 mm，穿刺路径胸壁软组织厚度13.80～29.70 mm，中位数20.45 mm，穿刺定位时间10.00～12.75 min，中位数 11.00 min。

2.2 术后病理检查结果 116例患者VATS病灶切除术后病理显示恶性结节88枚（75.9%），包括贴壁生长型腺癌26枚，腺泡型腺癌9枚，混合型腺癌（部分贴壁生长型、部分腺泡型）52枚，鳞状细胞癌1枚；良性结节28枚（24.1%），包括纤维增生结节13枚，淋巴组织增生结节3枚，肉芽肿性结节6枚，错构瘤3枚，肺腺瘤样不典型增生2枚，原位癌1枚。

2.3 并发症发生情况及影响因素分析 116例患者CT引导下Hook-wire单钩定位术后出现并发症51例，并发症发生率44.0%，其中有1例患者局麻后即出现少量气胸（＜10%），考虑局麻深度超过胸膜面所致，定位术后行CT检查气胸量未见明显增多。51例出现并发症患者中少量气胸29例（25.0%），少量出血27例（23.3%），以上并发症均无需特殊处理，且未发生空气栓塞等严重并发症。

单因素分析显示，结节周围有无血管、肺内进针深度、穿刺路径胸壁软组织厚度、进针角度均是患者定位术后发生并发症的影响因素（均P＜0.05），见表1。多因素分析显示，进针角度是否垂直胸膜切线位、肺内进针深度是患者定位术后发生并发症的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表1 肺结节患者CT引导下Hook-wire单钩定位术后并发症影响因素单因素分析

表2 肺结节患者CT引导下Hook-wire单钩定位术后并发症影响因素多因素分析

3 讨论

随着精准医学理念的发展，精准影像的概念也随之产生[5-6]，而肺结节VATS术前CT引导下穿刺定位就在该范畴之内。目前术前定位的方法有多种[7-8]，其中微弹簧圈定位步骤繁琐，医用胶注射速率过快又容易引起患者咳嗽，而Hook-wire定位具有操作简便、定位精准、并发症轻微等优点。本研究纳入患者采用CT引导下Hook-wire单钩定位技术，定位术后即刻CT检查显示均定位成功。VATS术中发现2例患者定位钢丝全部划入肺内，回顾分析这2例患者肺结节均位于上叶后段肩胛骨旁，穿刺路径因肩胛骨及肋骨阻挡，定位均采用俯卧位非垂直胸膜进针。笔者认为钢丝划入肺内与肩背部软组织较厚以及患者移动后肩胛骨牵拉相关，故该处结节的穿刺定位释放钢丝不宜过深，以免钢丝划入肺内损伤深部肺门大血管，但释放钢丝过浅又容易造成脱钩，故穿刺路径位于肩背部靠近肩胛骨旁的定位可考虑尝试改用微弹簧圈定位。

VATS术前定位属于有创性操作，轻微的并发症在所难免。本组患者中出现少量气胸29例（25.0%），少量出血27例（23.3%），与文献报道并发症发生率基本一致[9]，这些并发症均无需特殊处理，未发现空气栓塞等严重并发症，证明CT引导下Hook-wire单钩定位是一种安全的定位技术[10-12]。单因素分析显示穿刺路径经过的胸壁软组织厚度与并发症的发生有关，因注射器针头长度约3 cm，当穿刺路径的胸壁软组织厚度＞3 cm时会导致胸膜局部浸润麻醉不充分，定位针突破胸膜时患者因疼痛改变体位，胸膜被划伤的概率增加，故笔者认为对于穿刺路径的选择应尽量避开较厚的胸壁软组织，实在无法避开时可使用长针进行胸膜麻醉。笔者单位目前使用穿刺活检针（北京德迈特科技发展有限公司，规格型号：PCN 22 G×15 cm）进行深部的胸膜局麻。发现潜在混杂因素后，进一步行多因素分析，结果发现进针角度垂直胸膜切线位可明显降低并发症的发生。进针路线垂直脏层胸膜即顺着肺纹理走行进针，当进针路线与胸膜切线的夹角＜80°或＞100°时，在进针的过程中虽然可以通过调整头侧或足侧的方向避开较大的血管，但小血管被切割到的概率明显增大，且针对胸膜增厚、粘连的患者，斜行进针不利于刺破胸膜，故笔者认为术前选择合适的穿刺体位、进针方向尽量垂直胸膜，有利于减少并发症的发生。

综上所述，单一肺结节患者VATS术前CT引导下Hook-wire单钩定位是一种成功率高、定位精准且操作简便的技术，在临床上值得推广应用。穿刺时选择合适体位、尽量垂直胸膜进针有利于降低并发症的发生。