“A弯法”在心腔内超声导管无阻力通过左侧髂静脉过程的临床应用

公言伟，王赛，陈丽青，刘相飞

随着心腔内超声（ICE）在导管心脏射频消融（尤其是心房颤动射频消融术）中的应用，越来越多的术者采用ICE引导下进行房间隔穿刺、左心房建模及术中心包积液的监测，此方式不仅提高了射频消融术的安全性，同时减少了X线曝光量，降低肿瘤发生率[1,2]，此外还可降低铅衣等防辐射装备造成的脊柱损伤发生率[3]。有报道显示[4]，简易法心腔内超声指导下心房颤动（房颤）射频消融可实现零射线，且安全有效。ICE指导下房颤射频消融术中不能实现零射线的部分常为ICE导管由左侧股静脉进入左侧髂总静脉的过程[4]。目前临床上多数ICE导管（Soundstar，美国强生公司）为10F，其直径较粗，在盲送ICE导管过程中易遭遇阻力，为降低并发症风险，多采用X线下推送，有时甚至需静脉造影或导丝导引下通过。本中心在ICE应用过程中总结出“A弯法”尝试通过，该方法成功率较高，可避免X线透视，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2021年8月于胜利油田中心医院拟行ICE引导下导管心脏射频消融术，且合并左侧股静脉入路盲送ICE导管遭遇阻力的患者25例，其中男性11例，女性14例，年龄37～79岁，平均年龄为（61.88±10.32）岁。其中11例通过X线透视、髂静脉造影或导丝引导方法尝试通过髂静脉将ICE导管（Soundstar，美国强生公司）送至右心房（对照组）；另14例采用ICE引导下“A弯法”尝试将ICE导管送至右心房（实验组）。纳入标准：符合中国《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》中导管消融Ⅰ类或Ⅱa类适应症的患者[5]，拟行ICE引导下导管心脏射频消融术且经左侧股静脉盲送ICE导管过程中遭遇阻力的患者。其中包括：①盲送导管遇到阻力后由经验丰富术者尝试后通过阻力段的患者；②X线透视下推送导管通过髂静脉至右心房的患者；③X线透视下导引导丝引导下推送导管通过阻力段的患者；④髂静脉造影后据造影影像推送导管通过阻力段的患者。排除标准：①有抗凝禁忌或导管消融禁忌；左心房内血栓或近期栓塞史；双下肢静脉血栓形成；下腔静脉滤器植入术后；合并心脏瓣膜病；严重肝肾疾病；甲亢；严重心衰患者；②直接经右侧股静脉入路推送ICE导管的患者；③左侧股静脉入路不能推送导引导丝至下腔静脉的患者；④髂静脉变异或严重畸形的患者。

1.2 方法对照组采用X线透视下推送导管、导丝导引法和髂静脉造影法，三种方式通过左侧髂静脉阻力段；实验组采用ICE引导下“A弯法”尝试通过左侧髂静脉阻力段。

1.2.1 “A弯法”的操作流程①在阻力部位判断静脉管腔直径。ICE导管不带任何弯形经11F左侧股静脉鞘无阻力原则送至遭遇阻力段，稍后撤ICE导管，避免ICE导管紧顶血管壁，360°无弯形旋转ICE导管，根据超声影像判断ICE导管所在部位静脉的管腔直径。若旋转360°均无静脉管腔显影或显影静脉管腔较细，提示可能进入分支静脉，回撤导管至可见静脉管腔变粗。②寻找最大静脉管腔扇面。ICE导管所在静脉管腔直径明显大于ICE导管直径的情况下，360°无弯形旋转ICE导管至超声扇面可显示最大静脉管腔。③超声扇面指向最大静脉管腔处打A弯使ICE导管游离在静脉腔内。旋转ICE导管可见最大静脉管腔时，轻打A弯至管腔扇面缩小或消失（导管刚好贴壁到对侧血管壁）。④轻推送导管通过阻力段管腔。导管通过阻力段后松开A弯，继续无弯形无阻力推送导管至右心房，期间若遇阻力则重复上述步骤。

1.2.2 “A弯法”的超声扇面超声扇面A：超声扇面内不显示静脉管腔（图1A）。此时超声扇面内不显示静脉管腔，缓慢旋转ICE导管，若旋转360°中，仍不显示静脉管腔，提示进入分支静脉；旋转中若显示最大静脉管腔（图1B），提示超声扇面A为ICE导管贴到静脉壁，且扇面方向背离静脉管腔。注意旋转ICE导管时不能固定任何弯形，否则会增加损伤静脉的风险。超声扇面B：超声扇面内显示最大静脉管腔（图1B），旋转ICE导管可见最大静脉管腔时固定ICE导管，注意观察ICE导管头端是否顶到血管壁（图2C），若ICE导管将静脉壁顶出，注意回撤ICE导管。

超声扇面C：打A弯后ICE导管游离在静脉管腔内（图1C），当ICE导管旋转至最大静脉管腔处，且ICE导管头端没有明显顶出血管壁的情况下，轻打A弯，边打A弯边观察超声扇面，可见扇面内静脉管腔逐渐变小，若完全消失则提示ICE导管完全贴壁到静脉管腔对侧血管壁，此时可微打P弯，即可显示超声扇面C，注意打A弯过程中ICE导管不能旋转。超声扇面D：通过阻力段后显影的静脉管腔（图1D），打A弯后ICE导管游离在血管腔内，无阻力推送导管通过阻力段后完全松开弯形，继续推送导管，当ICE导管在静脉管腔内与血管壁近乎平行时，则显示超声扇面D。

图1 “A弯法”的超声扇面

1.2.3 导丝导引法沿11F股静脉鞘送长导丝至下腔静脉，X线透视下保存图像并参考导丝路径送超声导管通过阻力段。

1.2.4 髂静脉造影法造影清晰显示阻力段髂静脉走形后，X线透视下参考髂静脉造影走形通过阻力段。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。两组间计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较两组患者年龄、性别、心房颤动比例、频发室早比例、高血压病比例、糖尿病比例、冠心病比例等，差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组患者的一般情况比较（n，%）

2.2 两组研究数据比较实验组通过迂曲段的成功率高于对照组（100% vs.90.91%，P=0.44），其中对照组1例放弃左侧入路改为右侧股静脉入路（左侧髂静脉造影提示静脉迂曲且纤细，X线下反复尝试通过未成功）。实验组无阻力通过左侧髂静脉的时间较对照组明显缩短（0.82±0.28 min vs.1.37±0.58 min），（P＜0.05），实验组X线曝光时间为零；两组患者均无并发症发生，表2。

表2 两组研究数据比较

3 讨论

ICE导管经左侧股静脉入路推送过程中常会遭遇阻力，多数情况下有经验的术者微打弯尝试后可顺利通过，但部分患者不能顺利通过，需借助X线透视下通过，甚至需行髂静脉造影。本中心在ICE应用过程中结合ICE在静脉中的扇面影像，尤其对静脉管腔的判断，“A弯法”通过阻力段效果较好，虽然两组在成功率上无统计学差异，但实验组通过时间更短，具有统计学差异，同时全程零射线。“A弯法”尤其对新术者无阻力推送导管帮助较大。

盲送ICE导管过程遭遇阻力的主要原因，考虑有以下三种情况：①误入分支静脉；②髂静脉变异，走形迂曲；③髂外静脉与髂内静脉汇合处、左右髂总静脉汇合处角度异常。我们认为ICE导管推送中，遭遇阻力的常见部位为髂外静脉与髂内静脉汇合处及左右髂总静脉汇合处。此时“A弯法”可较安全通过，ICE导管扇面旋转角度合适的情况下，可清晰显示静脉远端走形，在ICE扇面实时监测下轻轻打弯，让ICE导管指向走形远端并游离在血管腔内，轻推送可顺利通过。

“A弯法”应用中需格外警惕误入分支静脉，推送中遭遇阻力时，轻转动ICE导管，旋转360°均可见静脉管腔紧贴ICE导管，此时应在分支静脉中，切记盲目打弯尝试推送导管，轻后撤ICE导管，观察ICE扇面影像，静脉管腔不再紧贴ICE导管时，说明已离开分支静脉。后撤中边撤边旋转ICE导管（无弯形旋转），注意鉴别分支静脉扇面图像与髂静脉扇面图像。前者旋转ICE导管360°均可见静脉血管壁紧贴ICE导管或稍微游离开ICE导管，仅见很少静脉管腔。后者因管腔直径较粗，旋转ICE大多数扇面可见静脉管腔，应注意鉴别动脉管腔和静脉管腔，初学者可借助脉冲频谱多普勒鉴别（图2A、B）[6]。

图2 常见超声扇面

有研究报道，髂静脉变异的总发生率为20.9%，根据髂内静脉引流、髂间交通静脉、下腔静脉异常提出了8种变异分型[7]。髂静脉变异发生率较高，但多数变异不影响ICE导管的推送，只有严重迂曲、多处迂曲或静脉纤细时才会影响ICE推送。需警惕髂静脉压迫综合征[8]，是髂静脉受压导致的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，压迫因素包括右髂总动脉、左髂总动脉、左髂动脉、左髂内动脉等[9]，左右髂静脉受压比例5:1，2%～5%的患者表现为双侧髂静脉受压[10-12]，在ICE推送过程中，若单纯髂静脉压迫而无狭窄，理论上均可无阻力通过，但髂静脉综合征的患者，静脉壁反复机械性压迫和髂动脉搏动性刺激导致左髂静脉慢性损伤、粘连，最终管腔变窄[13]。故对于合并髂静脉综合征的患者，建议术前充分评估双侧髂静脉。本研究样本量较少，未发现髂静脉严重迂曲、变异或髂静脉压迫、狭窄的患者，故“A弯法”能否适用于大多数患者，仍需大样本量进行后续研究。