斜外侧腰椎间融合术治疗退行性腰椎管狭窄症疗效及对患者氧化应激指标影响

2022-07-30李锐许财元孙贺张义龙

中国临床解剖学杂志 2022年4期

李锐，许财元，孙贺，张义龙

承德医学院附属医院脊柱外科，河北承德 067020

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）为临床常见腰椎退行性病变，约占腰椎管狭窄症的60%，主要表现为腰腿部疼痛及间歇性跛行，严重影响患者生活质量[1，2]。随着人口老龄化加剧，其发病人数呈增加趋势，多数患者经保守治疗无效后需行手术治疗[3，4]。腰椎后路减压内固定融合术（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF）为既往临床治疗DLSS 的重要术式，经腹膜后腰大肌及脂肪组织达到病灶组织，植骨融合率达95%，但创伤较大，术后易发生邻近节段退变[5]。随着微创理念普及和手术入路更新，斜外侧腰椎间融合术（oblique lateral interbody fusion，OLIF）可经腹膜后腰大肌及下腔静脉或腹主动脉间隙达到椎体前外缘，有助于减少下腔静脉、腹主动脉、腰大肌神经损伤[6]。但目前临床关于OLIF 与PLIF 的对比研究较少，本研究选取DLSS患者103 例为研究对象，分组探究两种术式的应用效果，从围手术期氧化应激、炎性因子及脊髓功能变化等方面进行客观评价，为临床治疗方案的选择提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年2 月～2019 年2 月我院DLSS 患者103例，按术式不同分为OLIF 组（n=51）、PLIF 组（n=52）。两组性别、年龄、BMI、病程、病变节段、腰椎管狭窄程度分级、合并椎体滑移情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批通过（2017-02-035）。

表1 患者一般资料()Tab.1 Comparison of two sets of general information (Mean±SD)

纳入标准：均行CT、MRI 检查确诊为DLSS；均有腰腿部疼痛及间歇性跛行等表现；经保守治疗无效，伴有下肢神经支配区域皮肤感觉减退，肌力减弱，腱反射减弱；单间隙病变；腰椎管狭窄程度分级A～C级。排除标准：合并恶性肿瘤；合并严重心血管疾病；因骨赘增生、椎间盘后缘钙化等导致的椎间孔、侧隐窝或椎管骨性狭窄者；合并骨质疏松症（t＜-2.5）；脊柱畸形；Ⅲ度及以上椎体滑移者；既往腰椎手术史患者；责任节段存在感染、骨折、组织粘连；术前脊髓神经损伤。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法（1）OLIF 组行OLIF，气管插管全麻，取侧卧位，确定椎间隙，椎体前缘3～5 cm 处作切口（3～4 cm），根据目标椎间盘选择左侧或右侧入路，逐层分离腹壁肌肉至腹膜后间隙，钝性分离腹膜后间隙，向前推动腹膜后器官组织，向后牵开腰大肌，建立OLIF 通道；C 臂机透视下定位手术节段，经椎体前外侧切除椎间盘髓核及上下终板软骨，逐级置入试模充分撑开椎间隙，于椎间隙置入椎间融合器，为预防椎体沉降，尽量选择较宽的椎间融合器，若需恢复矢状位腰前凸则选取有倾斜角度的椎间融合器；C 臂机透视下确认椎间融合器位置准确；止血，以生理盐水冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合，加压包扎。（2）PLIF组行PLIF，气管插管全麻，取俯卧位，以病变节段为中心，于腰部后正中处作切口（长8～12 cm），充分显露减压区域棘突、韧带、椎板及关节突关节等；于患者病变椎体双侧置入椎弓根钉，撑开椎间隙，安置连接杆，并对椎间隙加压，经C 臂机透视确认置钉位置准确后对病变椎体全椎板或半椎板广泛减压；扩大神经椎管，确保硬膜囊、神经根可上下移动；切开患者纤维环，将病变椎间盘切除，进行椎间植骨融合，放置横杆固定；其他操作同OLIF 组。

两组均于术后48 h 拔除引流管，常规换药，术后11～14 d 拆除缝线，遵医嘱佩戴腰围3 个月。

1.2.2 实验室检测取晨空腹静脉血3 mL，室温凝固，以3500 r/min 的转速离心15 min（离心半径10 cm），分离取上层血清，置于-80 ℃恒温箱待测。采用全自动生化分析仪（AU5811，美国贝克曼库尔特公司），酶联免疫检测C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素1α（IL-1α）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司；放射免疫沉淀法测定晚期蛋白氧化产物（AOPP）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司。

1.2.3 观察指标（1）术后1 年疗效，采用Macnab 标准[7]评估，分为4 个等级：症状完全消失，工作及生活恢复正常为优；症状显著改善但未消失，活动轻度受限，不影响工作及生活为良；症状有所减轻，活动明显受限，影响工作及生活为可；治疗后症状无明显变化甚至加重为差。（2）手术情况，包括手术时间、住院时间、术后卧床时间、术中出血量。（3）术前、术后1 d、3 d 血清炎症因子，包括CRP、IL-1α、TNF-α。（4）术前、术后1 d、3 d 血清AOPP、MDA、SOD 水平。（5）术前、术后6 个月、1 年脊髓功能，包括胫神经、腓总神经传导速度（NCV）、潜伏期（DL）水平，采用肌电图检测仪（珠海市迈康科技有限公司，M-800E）检测，测量腓神经时刺激电极和记录电极分别置于腓骨小头和趾短伸肌，测量胫神经时刺激电极和记录电极分别置于腘窝和趾展肌。每个指标测量3 次，相差＜10%，取3 次测量平均值。（6）术前、术后6 个月、1 年腰腿疼痛视觉模拟评分量表（VAS）、腰椎日本骨科协会（JOA）评分。VAS 共10 分，得分越高，疼痛越严重；JOA 包括症状、体征、日常生活受限3 个维度，共29 分，得分越高腰椎功能越好。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0 统计分析软件，计数资料以%（n）表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用Ridit 检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

术后1 年，OLIF 组疗效优于PLIF 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效%（n）Tab.2 Comparison of efficacy between two groups % (n)

2.2 手术情况

两组手术时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；OLIF 组住院时间、术后卧床时间较PLIF 组短，术中出血量较PLIF 组少（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术情况（）Tab.3 Comparison of the operation of the two groups (Mean±SD)

2.3 血清炎症因子

两组术前血清CRP、IL-1α、TNF-α 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 d、3 d 血清CRP、IL-1α、TNF-α 水平较术前增高，但OLIF 组低于PLIF 组（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清炎症因子（）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(Mean±SD)

注：与本组术前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

2.4 血清AOPP、MDA、SOD 水平

两组术前血清AOPP、MDA、SOD 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 d、3 d 血清AOPP、MDA水平较术前增高，但OLIF组低于PLIF组，SOD水平较术前降低，OLIF组高于PLIF组（P＜0.05），见表5。

表5 两组血清AOPP、MDA、SOD 水平（）Tab.5 Comparison of serum AOPP,MDA and SOD levels between the two groups (Mean±SD)

注：与本组术前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

2.5 脊髓功能

两组术前胫神经、腓总神经NCV、DL 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 个月、1 年胫神经、腓总神经NCV 水平较术前增高，OLIF 组高于PLIF 组；DL 水平较术前降低，OLIF 组低于PLIF 组（P＜0.05），见表6。

表6 两组术前术后脊髓功能（）Tab.6 Comparison of spinal cord function between the two groups (Mean±SD)

注：与本组术前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

2.6 腰腿疼痛VAS 评分、JOA 评分

两组术前腰腿疼痛VAS、JOA 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6 个月、1 年腰腿疼痛VAS 评分较术前下降，且OLIF 组低于PLIF 组，JOA评分较术前增高，OLIF 组高于PLIF 组（P＜0.05）。见表7。

表7 两组腰腿疼痛VAS 评分、JOA 评分（，分）Tab.7 Comparison of VAS score and JOA score of lower back and leg pain between the two groups (Mean±SD,score)

注：与本组术前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

OLIF 组典型病例见图1。

图1 OLIF 组典型病例手术前后影像学资料患者男，62 岁，入院确诊为退行性腰椎管狭窄症，择期行OLIF，术后症状显著缓解a：腰椎管狭窄b：术后X 线c：术后复查X 线Fig.1 Images of typical cases in the OLIF group before and after surgery,62-year-old male patient was admitted to the hospital with a diagnosis of degenerative lumbar spinal stenosis.OLIF was performed at an elective time,and the postoperative symptoms were significantly relieved.a: lumbar spinal stenosis; b: Postoperative X-ray film; c: postoperative review X-ray film

3 讨论

DLSS 患者腰椎管有效容积变小，导致神经根或马尾神经受压，其治疗关键在于充分解除骨性组织或退变椎间盘对神经根或硬膜囊的压迫，以促进受累硬膜囊具有良好搏动，神经根自如移动[8]。PLIF 需切除围绕椎管的椎间盘、韧带和骨性结构，对大范围肌肉进行剥离、牵拉，导致术中出血量较多，术后疼痛明显，且对患者脊髓、马尾及神经根等造成不同程度损伤。

与PLIF 相比，OLIF 具有以下优势：（1）经斜前方入路，无需打开椎管，可避免损伤后方肌肉、韧带、骨性结构及椎管内神经，预防肌源性的腰背痛，有利于降低并发症发生风险；（2）可切除更多椎间盘组织，融合器与终板接触面积更大，并可向两侧延伸至椎体周围致密的骨性隆突，有效增加融合器支撑强度，最大限度撑开椎间隙，从而获得后方椎管的有效间接减压；（3）术中置入体积足够大的椎间盘融合器，可有效恢复原有椎间隙高度，减小椎间盘向椎管突出距离，恢复黄韧带紧张度，从而发挥减压效果；（4）保留前纵韧带和前方纤维环结构，使得腰椎前方张力带结构保留完整，有利于维持腰椎稳定性[9]。本研究结果显示，OLIF 组住院时间、术后卧床时间较PLIF 组短，术中出血量较PLIF 组低，术后6 个月、1 年腰腿疼痛VAS 评分低于PLIF 组，JOA 评分高于PLIF 组（P＜0.05），与刘恩等[10]研究结果相似，且术后1 年OLIF 组

疗效更显著，主要与OLIF 能有效恢复腰椎稳定性，减少手术副损伤有关。OLIF 间接复位主要原理在于撑开椎间隙高度，因此对椎间隙高度并未明显降低者椎间隙撑开受限，可能导致间接减压失败；同时术后椎间隙高度的维持是保证患者预后的关键，因此，对合并骨质疏松症（T＜-2.5）者，融合器沉降发生风险较高，故不宜行OLIF。此外，后方关节突关节发生自发性融合者会影响椎间隙撑开，导致椎管间接减压受限，不适合接受OLIF 治疗。

DLSS 患者由于突出髓核对脊髓的压迫，导致脊髓神经损伤，加之手术部位距离脊髓较近，可能影响其术后恢复。本研究通过肌电图检测发现，两组术后6 个月、1 年胫神经、腓总神经NCV 水平较术前增高，且OLIF 组高于PLIF 组，DL 水平较术前降低，OLIF 组低于PLIF 组（P＜0.05），可见两种术式均可解除突出髓核对脊髓的压迫，但受手术操作影响，PLIF 会造成直接或间接脊髓损伤，OLIF 脊髓功能恢复更显著，分析原因在于，OLIF 通过腹膜后腹部血管鞘和腰大肌前缘间的生理间隙直达病变椎间盘，可减少对脊髓的影响，有利于促进术后脊髓功能的恢复。

研究显示，DLSS 发生发展过程中炎症因子异常表达是引起患者神经根疼痛的重要原因，而手术创伤亦会引起炎症因子释放增加，同时会引发剧烈的氧化应激反应[11]。本研究中两组术后1 d、3 d 血清CRP、IL-1α、TNF-α、AOPP、MDA 水平较术前增高，但OLIF组低于PLIF 组，SOD 水平较术前降低，但OLIF 组高于PLIF 组（P＜0.05）。CRP 是一种灵敏的炎性标志物，在机体发生炎症或受损时异常升高；IL-1α 可促进狭窄腰椎组织释放前列腺素E2，降低患者疼痛阈，同时可提高缓激肽、5-羟色胺等递质灵敏度，加剧患者疼痛感[12]；TNF-α 不仅直接损伤患者神经根，同时介导多种炎症因子引发炎症瀑式反应[13]。外科手术患者为中和体内产生的活性氧，大量SOD 被不断消耗，同时剩余的活性氧与脂质、蛋白质反应，促使AOPP、MDA 等氧化物大量生成。通过检测手术患者氧化应激指标可客观反映手术对机体创伤程度[14]。上述结果表明，OLIF 能有效减轻DLSS 患者炎性及氧化应激反应，进一步证实该术式的微创性。

综上可知，OLIF 治疗DLSS 效果显著，能有效减少术中出血量，减轻炎性及氧化应激反应，缩短术后卧床时间及住院时间，降低疼痛程度，改善脊髓功能及腰椎功能。