准分子激光冠状动脉成形术在慢性完全闭塞高阻力病变介入治疗的有效性及安全性

张紫微 杨俊 王天杰 唐炯 郑甲林 潘晓娟 邹继宏 齐峰

1云南省阜外心血管病医院冠心病中心（昆明 650032）；2北京阜外心血管病医院（北京 100037）

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变血运重建能显著改善预后，提高生活质量，带来临床获益［1-2］。CTO 病变作为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）最后的堡垒，成功率仍较低。随着逆行导丝、正向夹层再进入技术等技术及新器械的不断推广应用，CTO 成功率已经大幅度提高［3］。导丝通过CTO 病变是治疗成功的第一步，但有相当比例的病例导丝通过后续球囊无法通过导致最终手术失败。既往应对导丝通过后球囊无法通过的CTO 高阻力病变常用的方法有：更换小球囊递增扩张、棘突球囊匍匐前进、球囊辅助爆破技术［4］、多导丝挤压斑块、换穿通微导管［5］、使用延长导管、换用更强支撑指引导管、分支锚定［6］等，也可通过小心操作交换旋磨导丝后行旋磨治疗，但在某些特定病例中无法成功交换旋磨导丝导致手术失败。随着介入技术和器械的不断发展，新一代准分子激光系统可通过冠脉内斑块消蚀术（ELCA），无需更换导丝［7］，缓慢沿已经通过CTO 病变的导丝推送激光导管，通过光销蚀效应、声波效应、空泡效应等对CTO 段高阻力病变进行硬斑块修饰、震荡等作用［8-9］，促进后续球囊通过及充分扩张病变，可显著提高CTO 高阻力病变手术成功率。ELCA 目前在国内应用仍较少，本研究回顾性分析51 例CTO 高阻力病变PCI 治疗，比较ELCA 及目前临床常规治疗方法在CTO 高阻力病变中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 样本收集收集自2020年5月至2021年8月期间在云南省阜外心血管病医院冠心病中心51例CTO 高阻力病变PCI 治疗患者，分为ELCA 治疗组和非ELCA 治疗组。两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、既往心梗病史、既往PCI史及心功能分级等比较差异无统计学意义（详见表1）。本研究经云南省阜外心血管病医院伦理委员会批准，全体研究对象均签署知情同意书，研究方案符合国家制定的涉及人的生物医学研究伦理标准。

表1 两组患者临床基本资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups例

所有患者术前均接受负荷阿司匹林、氯吡格雷、他汀等常规治疗，经桡动脉或股动脉途径进行冠状动脉造影及PCI 治疗，PCI 中使用肝素100 U/kg，术中补充肝素，维持活化凝血时间＞250 s。

1.2 冠脉造影评分对51 例患者冠脉造影结果进行SYNTAX 评分计算，根据网站（www.SYNTAXscore.com）上提供的计算器进行。对计划行PC的CTO 病变进行J-CTO 评分，有5 个独立的血管造影参数各计1 分，包括前次PCI 尝试失败、CTO 中钙化、迂曲角度＞45°、近端纤维帽圆钝、闭塞段长度大于20 mm 等［10］。

1.3 ELCA 消融方法22 例患者在常规方法失败后选择新型ELCA 系统治疗（美国，Spectranetics），可以使用任何CTO 导丝。所有病例均选择0.9 mm激光导管。激光操作前预热5 min，并在测试台进行校对。导丝通过病变至血管远端后，将激光导管沿导丝缓慢推进至指引导管末端。在推进准分子激光导管过程中应保持冠状动脉内肝素生理盐水持续冲洗灌注（1 mL/s）［11］，初始参数设置为能量：45 mJ/mm2，频率45 Hz，最高可调整至80 mJ/mm2，80 Hz，导管推送速度为0.5 mm/s。ELCA 治疗后按PCI 常规流程进行，植入新一代药物涂层支架，手术成功标准：ELCA 治疗后球囊、支架能通过病变，残余狭窄≤20%，TIMI 血流3 级，无严重并发症。严重并发症是指死亡、急性心肌梗死、急性心包填塞、急诊冠状动脉旁路移植术。

1.4 非ELCA 组治疗方法非ELCA 组治疗通过更换小球囊递增扩张、棘突球囊匍匐前进、球囊辅助爆破技术、多导丝挤压斑块、换穿通微导管、使用延长导管、分支锚定、旋磨等临床常规方法处理CTO 高阻力病变。

1.5 冠脉腔内影像学分析所有治疗后球囊能通过的病例均行血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查进行CTO 段斑块特征分析，并指导优化PCI 治疗。

1.6 统计学方法应用SPSS 13.0 的统计软件包进行数据统计，计量数据以（）表示，两样本均数比较采用独立样本t检验，频数资料相关分析采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前SYNTAX 积分最低19 分，最高42 分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者均选择EBU、Amplaz 等强支撑导管，两组患者在血管入路、指引导管尺寸的选择、靶血管、靶血管的J-CTO评分、有无支架内闭塞、手术时长等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），22例ELCA治疗全部手术成功（成功率100%），其中16 例0.9 mm激光导管直接通过或通过增加能量、频率等参数后直接通过CTO 段，3 例通过guidezilla 延长导管增强支撑后通过病变，3 例因钙化严重激光导管未能通过病变，但ELCA 治疗后小球囊可通过，最终手术成功，29 例非ELCA 治疗患者有24 例手术成功（成功率82.7%），显著低于ELCA 组（P＜0.05）。最终有46 例患者接受了IVUS 检查，发现29 例病例钙化角度＞270°，14 例为钙化结节，有1 例为高致密纤维斑块，IVUS 检查CTO 段斑块性质两组比较差异无统计学意义。经过ELCA 治疗后可观察到显著的钙化断裂情况，术中所有患者均未出现血管穿孔、急性心包填塞、慢血流等并发症。见表2，图1-3。

图1 病例1（CTO 高阻力病变介入治疗影像）Fig.1 Case 1 of resistant CTO lesion

表2 两组患者造影及PCI 资料比较Tab.2 Comparison of CAG and PCI data of two groups 例

3 讨论

近年来，随着器械与技术的迅速发展，CTO 介入治疗成功率已大大提高。研究显示手术失败的原因主要为导丝无法通过，还有约3.9%甚至更高比例的病例在导丝成功通过后球囊无法通过，是导致手术失败的另一重要原因［12］。应对CTO 高阻力病变可通过增加支撑力如强支撑指引导管、延长导管、分支锚定等方法［13］，或选择绕行逆向通过或创造夹层后内膜下重回真腔等方法［14-16］。新一代ELCA 技术在复杂PCI 中的应用受到越来越多的关注。ELCA 主要通过声波效应、空泡效应可对CTO 高阻力病变段进行硬斑块修饰、松懈钙化，且其吸收深度仅仅为50 μm［17］，因此对血管造成的非靶病变损伤小，安全性较高。

本研究回顾性分析了51 例CTO 高阻力病变的治疗，ELCA 辅助治疗组22 例全部治疗成功，而常规治疗组治疗成功率为82.7%。两组病例均为复杂、困难的冠脉病变，冠脉基础造影示SYNTAX评分及靶血管J-CTO 评分均较高，非ELCA 组有5 例尝试交替使用多种临床常规方法手术失败，而ELCA 可作为一种安全、简便、有效的方法应用于CTO 导丝通过后球囊通过失败的病例。ECLA治疗只需要在已通过病变的CTO 导丝上进行操作，避免交换旋磨导丝失败，因其外径小，吸收深度仅50 μm［18］，可避免旋磨治疗带来的磨头嵌顿、内膜撕裂、血管穿孔等风险，更加安全有效。本中心应用ELCA 治疗CTO 高阻力病变时0.9 mm 激光导管使用比例达100%，因其导管通过外径更小，安全性更强。在初始设置参数无法通过闭塞段时可逐渐增加激光能量及频率，本研究有3 例患者在最高能量及频率设置时（80 mJ/mm2，80 Hz）激光导管仍无法直接通过，予以延长导管guidezilla 辅助支撑后顺利通过。有3 例患者因钙化、成角等原因，即便在guidezlilla 辅助下，0.9 mm 激光导管仍不能通过闭塞段，但经过多次ELCA 治疗对高阻力斑块的震荡修饰后，再次使用小球囊可通过病变，最终手术成功，此类病变往往合并较厚的钙化斑块，必要时需联合旋磨进行充分钙化斑块修饰才能达到最佳结果［19-20］。有报道称ELCA 治疗配合注射造影剂能增强斑块销蚀、震荡作用［21-22］，但本中心出于安全角度考虑，未予以采用。本研究有2 例患者ELCA 治疗后IVUS 证实导丝部分内膜下通过，但ELCA 并未导致血管穿孔，值得注意的是不同于旋磨治疗的差异性切割原理，内膜下进行ELCA 治疗被认为是相对禁忌，其穿孔概率更高，腔内影像学可明确识别导丝是否部分进入内膜下，但CTO 高阻力病变往往IVUS 导管不易通过进行鉴别，因此术者需谨慎判断，尤其导丝穿内膜下距离真腔较远，内膜下距离较长时会增加ELCA治疗冠脉穿孔几率［23-24］。ELCA 治疗除了解决球囊不能通过的困难，当CTO 段病变合并严重钙化时，ELCA 治疗可对钙化病变充分预处理，减少后期支架通过困难、支架膨胀不良等风险，即刻效果满意。对于CTO 正向操作过于积极可能引起较严重的血管夹层，如行旋磨治疗风险显著增加，本研究1 例患者在正向球囊无法通过后使用球囊爆破技术引起血管夹层，但换用球囊后仍不能通过，谨慎操作后ELCA 治疗成功，未见血管穿孔，ELCA后行IVUS 检查证实导丝全程真腔，提示如果导丝全程位于真腔，在合并夹层时谨慎操作ELCA也是相对安全的。

图2 病例2（CTO 高阻力病变介入治疗影像）Fig.2 Case 2 of resistant CTO lesion

图3 病例3（CTO 高阻力病变介入治疗影像）Fig.3 Case 3 of resistant CTO lesion

综上所述，本研究回顾性分析了51 例CTO 高阻力病变的治疗，发现ELCA 对于临床常规方法无法通过的CTO 高阻力病变是一种非常有效的治疗策略，本研究ELCA 组成功率为100%，相较于目前临床旋磨治疗交换旋磨导丝失败的风险，其不需更换导丝，操作更简便，且学习曲线短，可显著提高CTO 高阻力病变的PCI 的成功率，且安全性较高，建议选择外径更小的0.9 mm 激光导管进行ELCA 治疗，如通过困难可逐渐增加能量、频率等参数，必要时可在延长导管辅助下增加激光导管通过的成功几率。对于CTO 段合并钙化成角的病变时应注意缓慢推送，不宜强行暴力推送，注意指引导管位置不要脱离冠脉口以保证对冠脉内的持续肝素盐水冲洗。虽然与非ELCA 组相比本研究ELCA 组手术时长并无显著优势，考虑本研究ELCA 为最终手段，之前尝试多种方法亦花费较长时间，提示术者在常规临床方法尝试失败并感觉困难时可考虑迅速转换为ELCA 治疗，可缩短手术时间。本研究不足的是为回顾性临床研究，缺乏如旋磨治疗等前瞻性对照比较，存在较大局限性，后期还有待多中心大样本量数据、前瞻性研究、长期随访进一步验证。