肿瘤重症患者发生亚谵妄综合征影响因素及护理方案的构建及应用

张进 肖正权 聂菁 饶竟 李文均

重庆大学附属肿瘤医院重症医学科（重庆 400030）

癌症相关性谵妄指的是因癌症疾病本身或治疗相关因素导致中枢神经直接或间接受损引发的谵妄［1-2］。亚谵妄综合征（Sub-delirium syndrome，SSD）介于谵妄与非谵妄之间，现已列为神经认知障碍的一部分［3-4］。肿瘤重症患者处于病情持续进展、多器官功能衰竭状态，属于谵妄高危人群［5］。现阶段大部分研究集中于研究癌症术后和晚期癌症发生谵妄的影响因素，关于肿瘤重症患者发生亚谵妄综合征的情况及影响因素分析的报道较少。基于以上背景，本研究以2020年9月至2021年3月收治的286 例肿瘤重症患者为研究对象，探索影响其发生亚谵妄综合征的影响因素，并在证据总结的基础上为其构建非药物治疗方案，以期在一定程度上帮助患者解决心理、社会、精神等方面的压力，提高其预后质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性纳入2020年9月至2021年3月我院收治的286 例肿瘤重症患者为研究对象，进行谵妄筛查，根据其是否发生亚谵妄将其分为亚谵妄组（SSD 组，n=172）和非亚谵妄组（非SSD 组，n=114）。亚谵妄组中男89 例，女83 例，年龄55～79 岁。非亚谵妄组中男66 例，女48 例，年龄56～77 岁。通过随机数字表法将亚谵妄组患者分为常规方案干预组（对照组）和非药物治疗方案干预组（研究组），各86 例。SSD 组和非SSD组、对照组和研究组患者性别、年龄、饮酒吸烟史等指标差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。该方案通过我院伦理委员会的批准。所有患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 纳排标准纳入标准：（1）入组患者均经明确诊断为恶性肿瘤；（2）入住ICU 时间＞24 h；（3）患者及其家属均自愿签署知情同意书；（4）临床资料完整，依从性良好。排除标准：（1）住院时间＜48 h 的癌症终末期患者；（2）合并精神障碍、意识不清者；（3）拒绝参加者；（4）临床资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 研究设计本研究采用类实验研究方法进行探索，遵循澳大利益JBI 证据临床应用程序，对肿瘤重症患者亚谵妄状态进行干预，包括证据总结、方案构建、临床证据应用及应用价值分析。

1.3.2 肿瘤重症患者亚谵妄综合征非药物治疗方案构建（1）构建循证小组。小组成员包括临床医疗专家、肿瘤专科护理管理专家、护理骨干各2 名、1 名科室护士长、1 名科室病区护士长。护理骨干负责文献检索，整理证据；专家负责评价策略可行性，并对策略提出建设性意见，构建肿瘤重症患者非药物治疗干预方案。整个方案实施过程由护士长带领护理骨干完成。（2）证据检索和总结。文献检索平台包括Pubmed、中国生物医学期刊数据库、中国知网等。通过主题词和关键词结合调整检索词，检索范围为2013年1月至2020年1月。采用AGREEⅡ标准评价纳入指南文献，以JBI2017版干预研究评价工具评价试验箱研究文献。（3）构建非药物治疗干预方案。两轮专家函询环节分别邀请8 名和6 名重症护理专家。第一轮专家讨论内容包括各板块内具体训练内容、训练者及训练时间和频率。为保障方案普适性修改成其他措施替代，将“鼓励家属探视”调整为合理探视；护士培训内容中增加早期康复、认知障碍等，明确培训执行者、培训方式、时间及频次。第二轮对执行过程中的个性化细节加以明确，如将定向力训练中“我是谁，我的工作角色是什么”更改为向患者介绍“我是你的责任护士，我的姓名是什么”等，制定最终SSD 患者非药物治疗干预方案。

1.3.3 非药物治疗方案实施对照组SSD 患者采用常规护理措施进行干预，如日常生活护理、病房整洁及病情监测等，根据科室常规进行镇静镇痛管理，提供心理支持，实行常规探视制定，每日一次常规谵妄评估，及时对症处理。对研究组患者进行非药物治疗方案干预，具体措施如下：（1）认知功能干预。由护士长和科主任负责指挥和协调肿瘤重症患者亚谵妄认知干预方案，由责任护士具体落实执行。上午9 点至11 点，训练内容包括执行力训练、感知觉巡礼、记忆力训练、思维能力训练及生理评估；下午2 点至4 点，进行记忆力训练，并在专业医护人员的指导下，严格按照早期康复流程指导患者进行早期康复活动；于下午8 点30 分至10 点，对患者进行睡眠干预。认知功能干预时间集中在上午查房后、下午接班前及晚间休息时3 个时间段，最大程度避免影响患者正常治疗护理工作。（2）心理护理。加强与患者及其家属之间的沟通，为其提供心理支持和人文关怀，旨在提高患者淡定效果。留心观察患者的语言、态度及表情变化，做到尽早发现、及早防治谵妄的发生。营造舒适的病房环境，确保患者睡眠质量，减轻负性情绪对患者的影响。（3）疼痛护理。加强对癌痛患者的健康教育，积极防治癌痛，鼓励患者主动诉说癌痛，向患者强调疼痛管理的重要性，并耐心想起讲解预防处理疼痛及止痛药物作用机制等相关知识，消除患者对止痛药的错误认知，提高其依从性。（4）预防感染护理。肿瘤患者住院治疗时间较长、抵抗力较差、院内感染风险较大，合理应用抗生素进行治疗，加强病房环境消毒杀菌，诱导患者排痰，避免因长期卧床、痰液积聚导致的肺部感染，同时加强口腔护理。（5）用药护理。尤其肿瘤重症患者普遍存在内脏器官功能减退，用药复杂，药物副作用明显。护理人员需充分掌握药物副作用，密切观察患者用药后反应，一旦发现药物相关不良反应，及时报告主治医师进行对症处理，并对联用易引发谵妄的药物进行特别标记。（6）安全护理。当患者发生谵妄时，可能会出现危险性行为，需强化安全护理。如病床增加床栏、固定各种监测和治疗管道、定期修剪患者指甲、专人守护等，并允许家属合理探视，给予患者精神支持。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料收集包括患者的年龄、性别、饮酒吸烟史、平均住院时间、药物治疗史等。

1.4.2 美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分［6］参照1960年制订的美国东部肿瘤协作组评分对患者的体力状态进行评估。共分为0～5 级，体力状态正常为0 级；5 级代表死亡，等级越高，体力状态越差。

1.4.3 预期生存时间评估采用MORTIA等制订的姑息预后指数（PPI）［7］评估患者的预期生存时间。其中包含姑息功能评价量表（PPS）、水肿、经口摄入量、谵妄及休息室呼吸困难5 项指标，共15 分。

1.4.4 疾病严重程度评估采用急性生理学就慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）［8］评分对患者的疾病程度进行评价，评分越高，病情越严重。

1.4.5 焦虑情绪应用HAMA 评分评分＜7 分，无焦虑；处于7～14分之间，存在焦虑；评分＞14分，明显焦虑。

1.4.6 疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者的疼痛感程度：0 分无痛；1～3 轻度疼痛；4～7 分中度疼痛；高于8 分为重度疼痛，统计分析患者的疼痛程度。

1.5 统计学方法本研究的数据分析采用SPSS 19.0 进行，性别、用药情况、症状相关因素及疾病相关因素等计数资料以［例（%）］表示，采用χ2检验比较，组间两两比较采用卡方分割法；平均年龄、住院时间、ECOG 评分、APACHEⅡ评分、PPI 评分、认知功能得分、睡眠质量得分及每日总睡眠时间等正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验比较；采用logstic 回归分析风险因素与疾病发生之间的关系；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预期间无一例患者发生失访、脱落现象，均未出现严重不良反应。

2.1 肿瘤重症患者亚谵妄综合征的单因素分析对286 例肿瘤重症患者进行谵妄筛查，172 例患者发生亚谵妄，发生率为60.13%。SSD 组与非SSD组患者性别、平均年龄、饮酒吸烟史、住院时间、合并糖尿病、高血压及肿瘤类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者ECOG 评分、APACHEⅡ评分、PPI 评分、使用阿片类、苯二氮卓类、皮质类固类、多药合用、发生感染、睡眠障碍、便秘、缺氧及癌性恶病质、合并脑转移、肝或肾衰竭等因素差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 肿瘤重症患者亚谵妄综合征的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor 例（%）

2.2 肿瘤重症患者亚谵妄综合征发生的多因素logistic 回归分析阿片类药物、睡眠障碍、感染、PPI 评分及APACHEⅡ评分均为肿瘤重症患者发生亚谵妄的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 肿瘤重症患者亚谵妄综合征发生的多因素logistic 回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor

2.3 不同干预方案组患者每日总睡眠时间、住院时间及认知功能和睡眠质量得分对比干预后，研究组认知功能得分、睡眠质量得分及每日总睡眠时间均明显高于对照组，住院时间较对照组更短（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者每日总睡眠时间、住院时间及认知功能和睡眠质量得分比较Tab.3 Comparison of daily total sleep time，hospital stay，cognitive function and sleep quality between the two groups x±s

2.4 不同干预方案组患者VAS评分及HAMA评分对比研究组VAS评分、HAMA评分、APACHEⅡ评分及PPI 评分均较对照组显著偏低（P＜0.05）。研究组谵妄发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者VAS 评分、HAMA 评分比较Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

表4 两组患者VAS 评分、HAMA 评分比较Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

分组研究组对照组t/χ2值P 值例数86 86 VAS 评分1.47±0.62 4.48±0.53 34.222＜0.001 HAMA 评分9.37±3.08 14.09±3.24 9.792＜0.001 APACHEⅡ评分（分）13.42±3.58 15.79±3.32 4.501＜0.001 PPI 评分（分）5.38±2.46 7.73±2.83 5.812＜0.001谵妄发生率（%）15.12 31.40 6.385 0.012

3 讨论

相关流行病学调查显示，国外ICU 患者亚谵妄综合征发生率约为13%～35.4%，国内患者亚谵妄综合征发生率介于32.7%～49.7%［9］。SSD 虽未完全达到谵妄标准，但同样可对患者的预后造成严重的不良影响。研究显示［10-11］，约9.5%的ICU亚谵妄综合征患者会进一步恶化为谵妄，其医疗费用显著增加，拔管、压伤等不良事件发生率明显升高，极易引发缺氧、感染等其他潜在医疗疾病，这要求临床及时采取措施加以防治。

据报道显示［12］，近些年癌症终末期患者谵妄发生率有所降低。冯勤等［13］研究中癌症终末期患者谵妄发生率为60.2%。本研究中肿瘤重症患者谵妄发生率为60.13%，与前人结论相似，较国外报告结果偏高。分析其原因可能与纳入样本所处的疾病阶段及治疗方式有关。此外，有效的疼痛管理及对症治疗可显著降低谵妄发生率，而我国针对肿瘤重症患者的非药物治疗仍以改善其疼痛临床症状为主，对其谵妄症状关注度较低，尤其是谵妄的早期筛查和评估［14］。

感染及使用阿片类药物是老年肿瘤重症患者发生谵妄常见诱因［15］。肿瘤重症患者的体力状态普遍较差，且其机体免疫力降低，极易发生感染［16］。PPI 评分是预测肿瘤患者预期生存时间的重要参考指标，PPI 评分越高，表明患者的预期生存时间越短，指示患者正处于疾病快速恶化阶段［17-18］。本研究logistic 回归分析结果显示，阿片类药物、睡眠障碍、感染、PPI 评分及APACHEⅡ评分均为肿瘤重症患者发生谵妄的独立危险因素，这与李京连等［16］的研究结论基本相符。基于以上结论，笔者认为，将阿片类药物用药指导、睡眠障碍和认知功能干预、感染防治及疼痛护理纳入肿瘤重症患者亚谵妄综合征非药物治疗方案的构建之中具有积极意义，对于可能影响亚谵妄综合征发生的风险因素制定针对性的防治措施，可在源头上提高亚谵妄筛查的有效率，进而促进改善此类患者的临床结局。

本研究结果显示，经非药物治疗方案干预后，研究组认知功能得分、睡眠质量得分及每日总睡眠时间均明显高于对照组，住院时间较对照组更短，且研究组VAS 评分、HAMA 评分、APACHEⅡ评分及PPI 评分显著低于对照组。以上数据均表明，基于影响因素分析及证据总结基础的构建的非药物治疗方案可限制改善患者的认知功能、睡眠质量，缩短患者住院时间，减轻其疼痛感受和抑郁情绪，减缓病情进展速度，延长患者的预期生存时间。

但是本研究还存在局限性，由于纳入的样本量较小，同时未对肿瘤类型进行分类研究，也未考虑多中心分析研究，就可能会导致结果存在一定的偏畸，有待在以后的研究中进行验证。

综上所述，肿瘤重症患者亚谵妄综合征的发生与感染、睡眠障碍、PPI 评分、APACHEⅡ评分及阿片类药物使用情况等多种因素相关，在临床治疗此类患者时应注意做好阿片类药物的用药指导与用药后症状观察，积极防治感染，改善患者睡眠治疗，加强对谵妄的动态监测力度。