经脐单切口三通道腹腔镜治疗老年卵巢囊肿的效果观察

李苓妙，王海波，李 萍，胡晓丽，武子先，甄银芝，杨俊红

目前，我国已逐步进入老龄化社会，老年卵巢囊肿患者越来越多[1]。为了防止卵巢囊肿恶化，常采用手术治疗[2]。但老年患者手术耐受性差，合并症较多，手术风险高，选择合适的手术方案尤为重要[3]。随着腹腔镜技术的进步，传统多孔腹腔镜治疗老年卵巢囊肿较常用，但单孔腹腔镜手术(LESS)用于老年卵巢囊肿患者的报道较少。故本研究观察经脐单切口三通道腹腔镜行附件切除术对老年卵巢囊肿的临床效果，并与传统多孔腹腔镜手术进行对比，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月—2021年5月我院收治的60～80岁卵巢囊肿59例。①纳入标准：均符合卵巢囊肿诊断标准[4]，有手术指征；超声提示单侧或双侧卵巢囊肿，最大直径<10 cm；经术前病理检查排除恶性肿瘤；既往腹腔手术史≤2次；无腹腔镜手术禁忌证，因患者平均绝经超过10年，卵巢功能基本消失，故拟行附件切除术；均无其他严重器质性疾病，智力、认知水平正常且意识清醒；所有患者已签署知情同意书；经医院医学伦理委员会批准同意。②排除标准：合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍和造血功能不全者；严重子宫内膜异位者；盆腔重度粘连者；无法配合治疗或病例资料不完整者。根据治疗方式不同分为观察组30例和对照组29例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 不同方式治疗老年卵巢囊肿两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1围术期处理：两组术前均进行相关检查，排除存在腹腔镜手术禁忌证者。术前6 h禁食禁饮。术前对脐部和周围皮肤进行清洁。术前充分评估，与患者及家属良好沟通，取得配合及支持，进行心理宣教，详细解释不同手术方式的特点及可能出现的并发症，宣传术后饮食、运动须知。两组手术均由同一组医师完成，术者需具备多孔腹腔镜妇科四级手术资质，经过前期培训，具备开展经脐单切口三通道腹腔镜手术的能力[5]。

1.2.2手术入路：①观察组：采用全身麻醉，取膀胱截石位，沿脐正中做3～4 cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织至浅筋膜，沿解剖间隙向两侧游离皮下脂肪与浅筋膜，建立直径3～4 cm的筋膜平台。在切口上部置入10 mm Trocar，建立气腹，使气腹压保持在10～12 mmHg，10 mm 30°腹腔镜作为观察孔[6]。在观察孔的两侧偏下旁开>5 mm置入5 mm Trocar，然后置入操作器械。术者位于患者头部。②对照组：采用全身麻醉，取膀胱截石位，选择脐部、反麦氏点以及二者中线作为穿刺点。在穿刺点分别置入2个10 mm Trocar和1个5 mm Trocar，建立气腹，使腹压维持在10～12 mmHg，然后置入传统腹腔镜器械进行手术探查[7]。在选择穿刺孔位置的时候，如果有特殊情况需根据囊肿大小进行调整。

1.2.3手术方法：双极电凝并切断骨盆漏斗韧带、输卵管系膜至其根部、卵巢固有韧带，完整切除附件，将切除组织装入标本袋中，观察组沿脐正中穿刺孔扩大切口，依次切开各层组织，进入腹腔，将标本袋完整取出。对照组自左侧较大穿刺孔取出标本袋开口端，助手撑开并外翻开口端，在标本袋内依次钳取切除组织。术中检查标本袋均完整。

1.2.4脐部切口缝合：对照组使用传统的逐层缝合法。观察组使用“定锚法”脐部整形缝合[8]。两组术后均未给予镇痛药物。

1.3评价指标 ①术中和术后各项指标：比较两组的手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、住院时间、住院费用以及患者切口美观满意度。切口美观满意度采用自制问卷形式评估，在术后6周进行，患者根据自身感受评分；非常不满意为1分，不满意为2分，一般满意为3分，基本满意为4分，非常满意为5分。②疼痛程度：术后24 h内不同时间点采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度，VAS评分最高为10分，分值越高疼痛越剧烈。③应激反应和炎性指标：术前及术后1、3 d采集患者空腹静脉血，检测皮质醇、血糖、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。④心肺功能指标：比较两组术前和术后7 d心肺功能指标，包括第1秒用力呼气容积(FEV1)、动脉血氧分压(PaO2)、心率(HR)、左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)。⑤术后并发症情况：观察两组切口愈合情况、尿潴留、脏器损伤、肠梗阻、心血管意外、脑血管意外、下肢静脉血栓发生情况。

2 结果

2.1术中和术后各项指标比较 两组均顺利完成手术，术中均未中转开腹或行其他辅助操作。两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、术后下床时间、术后排气时间、住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，切口美观满意度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 不同方式治疗老年卵巢囊肿两组术中和术后各项指标比较

2.2术后不同时间点VAS评分比较 观察组术后不同时间点VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 不同方式治疗老年卵巢囊肿两组术后不同时间点疼痛视觉模拟评分法评分比较分)

2.3手术前后应激反应和炎性指标比较 术前，两组皮质醇、血糖、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d，两组皮质醇、血糖、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均高于术前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 不同方式治疗老年卵巢囊肿两组手术前后应激反应和炎性指标比较

2.4手术前后心肺功能比较 术前，两组FEV1、PaO2、HR、LVEF、SV比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组HR较术前升高，PaO2、FEV1、LVEF、SV均较术前下降，且观察组HR低于对照组，PaO2、FEV1、LVEF、SV高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 不同方式治疗老年卵巢囊肿两组手术前后心肺功能比较

2.5术后并发症发生情况比较 观察组发生切口愈合不良2例，尿潴留、肠梗阻、下肢静脉血栓各1例，并发症总发生率为16.67%。对照组发生肠梗阻4例，切口愈合不良、尿潴留各3例，心血管意外、下肢静脉血栓各2例，脏器损伤、脑血管意外各1例，并发症总发生率为55.17%。观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

老年患者对创伤的应激能力降低，对手术耐受性较差，且老年患者合并症较多，手术风险增高，故越来越多的老年卵巢囊肿患者采用腹腔镜治疗。腹腔镜手术中患者取头低臀高位，压迫横膈，胸腔压力升高，且气腹压亦使膈肌提高使呼吸运动受限，心脏后负荷增加，心脏功能受到抑制。CO2可引起继发性高碳酸血症，诱发心律失常[9]。因此缩短手术时间能有效减轻手术对老年患者心肺功能的影响，有利于维持围术期内环境稳定，增加手术安全性，降低术中、术后并发症发生率。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，且术后7 d观察组HR较术前的升高程度及PaO2、FEV1、LVEF、SV较术前的下降程度均明显小于对照组，说明手术对心肺功能的影响低于对照组。

为缩短手术时间、减少并发症发生，本研究采取：①排除卵巢囊肿最大直径>10 cm、盆腔粘连严重及子宫内膜异位严重的患者；②两组手术均由相同高年资医师完成，术者需具备熟练的操作技能；③手术采用30°腹腔镜，该腹腔镜通过旋转镜头调整视野，降低了手术器械与光学系统互相干扰的程度，保证了画面的稳定性；④两组术中行附件切除术，手术步骤基本一致，操作相对简单，手术时间长短主要取决于手术标本的取出方式。因传统腹腔镜取出口位于左侧腹壁，较脐部切口小，且腹壁组织肥厚，取出标本困难，所需时间长[10-11]。

炎症反应是机体组织损伤的主要表现形式，手术创伤会促使大量炎性介质释放。TNF-α、IL-6是机体重要的炎性因子，其水平上升可间接反映机体损伤及感染程度。气腹引起腹压增高，CO2可引起交感神经兴奋，导致机体应激反应发生，促进皮质醇、血糖、hs-CRP等升高。本研究结果表明，两组术后炎性因子水平均升高，但观察组明显低于对照组；且观察组术后应激反应水平低于对照组。表明经脐单切口三通道腹腔镜手术创伤小，机体炎症和应激反应较轻，可能与观察组手术时间短及CO2气腹形成时间短有关。

老年患者并发症较多，术前合并症应积极治疗，控制血压在150/90 mmHg以下、空腹血糖为7.8～9.0 mmol/L、餐后2 h血糖<11.1 mmol/L[12-13]。还要充分进行术前评估，手术均在气管插管全身麻醉下进行，术中麻醉管理至关重要，严密监视循环系统变化，防止血流动力学大幅改变，维持心肌供氧平衡，尤其是高血压患者。术后加强监护，若情况允许，尽早恢复正常进食，避免水、电解质紊乱，能有效降低禁食导致的血糖大幅波动，尤其是糖尿病患者，还能有效避免酮症酸中毒、低血糖的发生。合理使用抗菌药物，及早发现并处理并发症，注意补充蛋白质及热量，促进切口愈合。本研究结果显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组。老年患者机体组织器官和功能发生退行性变化，修复能力低，肠道蠕动减慢，血液黏稠度增高，故术后应督促患者尽早下床活动，恢复肠道功能、减少下肢静脉血栓形成。本研究结果显示，观察组术后下床时间及术后排气时间较对照组早，肠道功能恢复快，能有效减少肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓等并发症的发生。

本研究结果显示，观察组术后24 h内不同时间点VAS评分、住院时间均低于或短于对照组，切口美观满意度高于对照组。这是由于经脐单切口三通道腹腔镜只有单一创口，且脐部血管神经分布较少，可以加快术后恢复，减轻术后切口疼痛度，更容易被患者接受。术后瘢痕完全隐藏于脐部，从而达到“无瘢痕化”效果[14-18]。

本研究结果还显示，观察组住院费用低于对照组。经脐单切口三通道腹腔镜技术是通过游离脐部皮肤与筋膜之间的间隙，形成直径3～4 cm的筋膜平台，以筋膜平台自身的张力及弹性为支撑，建立腹腔镜视觉及操作通道，使用传统的Trocar，且无须额外购置专门耗材，费用低，减轻了患者经济负担，适合在有腹腔镜条件的基层医院开展。

综上所述，经脐单切口三通道腹腔镜治疗老年卵巢囊肿具有手术时间短、安全性高、创伤小、疼痛程度轻、恢复快、患者满意度高等特点。但由于本研究的样本量少，病种单一，尚不足以充分证明该结论。后续需要通过更多的病例积累，获得更多、更充分的证据，进行佐证。