不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的效果

高兆峰，王海林，房新民，李伟鹏

踝关节骨折(AF)是临床骨科较常见的疾病，好发于青壮年人群，可致踝关节疼痛、肿胀、活动受限等[1]。旋后外旋型Ⅳ度AF是此类骨折较严重类型，约占全部AF的50%以上，常伴内外侧副韧带和下胫腓联合损伤，若未能及时治疗，常可致距骨后外侧半脱位甚至严重踝关节功能障碍，使患者生活质量低下，影响预后[2-3]。旋后外旋型Ⅳ度AF采用闭合复位治疗效果不佳，内固定术是主要治疗方法，可有效解剖复位、恢复踝关节稳定性、修复骨折并重建踝关节功能[4]。但手术入路的合理选择有利于减少术中出血及术后康复时间，进而影响手术效果及患者预后，故手术入路选择十分重要。由于旋后外旋型Ⅳ度AF多以胫骨后外侧为主，故临床内固定术常用入路方式为经腓骨入路(TA)或经腓骨后外侧入路(TPA)，但关于两种入路方式的手术效果尚存有争议，也是目前临床研究的热点[5]。故本研究通过观察采用TPA与TA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF的效果，以期为此类骨折手术入路的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月—2020年9月我院收治的123例旋后外旋型Ⅳ度AF，其中男76例，女47例；年龄33～52(41.43±5.74)岁。侧别：左侧64例，右侧59例；受伤原因：高处坠落伤61例，交通事故伤53例，重物砸伤9例；体质量指数20～28(24.45±2.35)kg/m2；病程7 h～4 d(1.50±0.29)d。根据手术入路的不同分为TPA组61例和TA组62例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①经影像学检查确诊为AF，且依据Lauge-Hansen分型标准[6]符合旋后外旋型Ⅳ度AF；②年龄33～52岁，性别不限；③单侧新鲜闭合性骨折；④无AF病史；⑤有明显创伤史者，脚踝局部肿胀，畸形或活动功能受限；⑥具有手术适应证；⑦临床资料完整。

1.2.2排除标准：①伴心、肝、肾等器官功能障碍者；②伴神经血管损伤、神经功能障碍者；③开放性或病理性骨折者；④骨折前踝关节功能障碍者；⑤伴凝血功能障碍者；⑥精神异常不能配合手术治疗或有手术禁忌证者；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧伴骨代谢性疾病或其他部位骨折者。

1.3治疗方法 两组均由同一组医护人员实施手术。TPA组行TPA内固定术，患者取俯卧位，采用硬膜外麻醉，于腓骨后方做长约10 cm切口，注意保护小隐静脉及腓肠神经，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜并分离腓骨长肌与短肌后缘，于腓骨短肌与长屈肌间隙进入并暴露骨折部位，依次复位固定外踝、后踝、内踝，据后踝骨折情况选择T形钢板支撑固定或由后外向前方置入空心钉固定，期间注意控制螺钉长度并确保关节面平整。C型臂X线机透视确认复位固定满意后，常规止血、缝合。TA组行TA内固定术，患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉，于外踝经腓骨后缘做长度约12 cm弧形切口，游离周围组织并暴露腓骨、外踝骨折位置，离断腓骨部分肌腱、韧带，向远端游离外踝并向外翻转，彻底暴露踝关节外侧、胫骨后外侧骨折部位，依次复位固定后踝、外踝、内踝，后以中空拉力螺钉固定。C型臂X线机透视确认复位固定满意后，常规止血、缝合。两组术后应用抗生素预防感染1～3 d；嘱抬高患肢，注意保持切口周围清洁干燥；根据X线检查骨折恢复情况指导踝关节功能锻炼。

1.4观察指标

1.4.1手术相关指标：比较两组术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间。

1.4.2骨折愈合情况：术后6个月采用Lane-sandhu骨痂生长评分[7]评估患者骨折愈合情况。骨折线无改变，骨痂生长<25%为0分，记为差；骨折线明显、骨痂生长25%～50%为1分，记为可；骨折线部分可见、骨痂生长51%～75%为2分，记为中；骨折线基本消失、骨痂生长≥75%为3分，记为良；骨折完全愈合为4分，记为优。

1.4.3踝功能恢复情况：术后6个月采用美国矫形外科足踝协会足功能评分系统(AOFAS)评分[8]评估两组踝功能恢复情况。AOFAS评分包括疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性及足部对线等9个维度，满分100分，评分越高表示踝功能越好，其中<50分为差、50～74分为中、75～89分为良、90～100分为优。

1.4.4术后并发症：术后随访6个月，比较两组切口感染、踝关节疼痛、发热等并发症发生情况。

2 结果

2.1手术相关指标比较 TPA组术中出血量少于TA组，手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于TA组(P<0.01)。见表2。

表2 不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折两组手术相关指标比较

2.2骨折愈合情况比较 TPA组骨折愈合优良率明显高于TA组(P<0.05)。见表3。

表3 不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折两组骨折愈合情况比较[例(%)]

2.3AOFAS评分优良率比较 TPA组AOFAS评分优良率明显高于TA组(P<0.05)。见表4。

表4 不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折两组AOFAS评分优良率比较[例(%)]

2.4术后并发症比较 TPA组发生踝关节疼痛、切口感染、发热各1例，术后并发症总发生率为4.92%；TA组踝关节疼痛3例、切口感染3例、发热4例，术后并发症总发生率为16.13%。TPA组术后并发症总发生率明显低于TA组(P<0.05)。两组上述并发症均较轻微，给予止痛、抗感染、退热等对症处理均好转或消失，且术后均无骨折畸形愈合、骨不连、固定物松脱等严重并发症发生。

3 讨论

旋后外旋型Ⅳ度AF是踝关节损伤常见类型，多由高能量创伤所致，因后踝解剖位置较特殊并具有维持踝关节稳定性、力量传导、行走功能等作用，当踝关节处于旋后位时受到外旋暴力骨折后，会引起踝关节不稳、踝关节疼痛僵硬等发生[9]。旋后外旋型Ⅳ度AF若未能及时有效治疗，常可致距骨后外侧半脱位甚至严重踝关节功能障碍，使患者生活质量低下，影响预后。

目前，旋后外旋型Ⅳ度AF主要以切开复位内固定术为主要治疗方法，经手术复位固定可有效促进患者踝功能恢复[10]。目前，临床常用于治疗此类骨折的内固定手术入路有TPA和TA，但关于二者效果如何尚存有争议，故本研究通过对比观察采用TPA或TA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF的效果。TA通过腓骨远端骨折块外翻充分显露骨折部位并进行修复和固定，研究显示，外踝皮肤较薄且周围存在骨折断端、内植物表层，术中需大面积游离韧带、筋膜而易损伤骨折部位软组织，可致骨折愈合时间延长甚至影响术后踝功能恢复[11]。近年研究表明，TPA不仅可直视关节面、解剖复位，还可避免损伤踝关节内组织尤其是踝关节前侧关节囊[12]。

本结果显示，TPA组术中出血量少于TA组，手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于TA组；TPA组骨折愈合优良率高于TA组，术后并发症总发生率明显低于TA组。提示与TA内固定术比较，TPA内固定术可有效减轻患者手术创伤，缩短手术时间，并利于骨折愈合及减少术后并发症的发生。可能原因为TA内固定术在将腓骨远端骨折块外翻充分暴露后踝时，会损伤患者关节内软组织尤其是踝关节前侧关节囊[13]，导致患者手术创伤较严重，不仅增加了创伤性并发症的发生风险，还会影响患者术后康复。而TPA内固定术在直视下完成手术，手术过程中尤其注意保护小隐静脉及腓肠神经，能有效减轻患者踝关节内组织损伤[14]，尤其是避免术中损伤踝关节前侧关节囊，降低了踝关节内组织受损风险；不仅能有效减少手术创伤及创伤性并发症的发生，还有利于患者术后康复[15]。

本研究结果还显示，TPA组AOFAS评分优良率明显高于TA组。提示与TA内固定术比较，TPA内固定术可有效促进旋后外旋型Ⅳ度AF患者踝功能的恢复。可能原因为TPA内固定术能在直视下完成手术，可更有效显露骨折区域，手术过程中减轻了患者的手术创伤，有助于更好地减轻踝关节软组织、局部血供破坏及骨质丢失，促进患者骨折愈合，利于术后踝功能恢复[16]。但在TPA内固定术过程中应注意观察和保护小隐静脉及腓肠神经，以避免不必要的手术创伤；同时还需严格控制螺钉长度并确保关节面平整，以避免螺钉过长或切入下胫腓间隙[17]。本研究不足之处在于样本量较小、随访时间较短，后续将进行大样本量的长时间随访研究以进一步证实本研究结论。

综上，与TA内固定术比较，TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF效果更佳，有利于减轻手术创伤，缩短手术时间，促进骨折愈合和踝功能恢复，且安全性高。