右美托咪定辅助全身麻醉对老年髋关节置换术患者认知功能、肾功能及炎性因子水平的影响

李 亮，杨晓梅，胡秀才，于 健，司晓彬，牛志强

老年人骨质疏松、骨钙流失严重，极易发生髋关节骨折或其他髋关节类疾病，而近年来随着我国人口老龄化加重，髋关节类疾病发生率逐年升高[1]。目前，髋关节置换术是临床治疗髋关节类疾病的常用术式，其不仅可有效缓解髋关节疼痛，保持关节稳定和活动度，还可明显提高患者术后生活质量，但老年患者身体各项功能衰退，肝、肾等脏器代谢药物缓慢且对镇静镇痛药物敏感，术后易出现苏醒延迟、呼吸抑制甚至是肾脏损伤，加上术后应激反应及炎症反应剧烈，导致患者血流动力学波动较大，术后易诱发脑梗死、认知功能障碍等并发症[2-3]。因此，髋关节置换术麻醉过程中需采用合适的药物对上述问题进行预防。右美托咪定是一种新型高特异性、高选择性肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、稳定血流动力学等作用，最新研究还发现，其可明显减轻围术期炎症反应和应激反应，对缓解术后肾损伤和认知功能障碍也具有一定作用[4-5]。故本研究探讨右美托咪定对老年髋关节置换术患者认知功能、肾功能及炎性因子水平的影响，为该类手术麻醉药物的选择提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年3月—2021年6月我院104例行髋关节置换术的老年患者作为研究对象，根据全身麻醉时辅助用药不同分为观察组与对照组，每组52例。观察组男27例，女25例；年龄(66.93±4.68)岁；美国麻醉医师协会(ASA)[6]分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级23例。对照组男26例，女26例；年龄(66.89±4.48)岁；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级24例。两组性别、年龄、ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 ①纳入标准：年龄≥60岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；符合手术指征；均签署知情同意书。②排除标准：手术时间>3 h或术中出血量>800 ml患者；免疫功能缺陷者；合并内分泌系统疾病；合并严重肝、肺、肾及心血管疾病；麻醉药物过敏者；精神疾病者。

1.3方法 ①所有患者禁食8 h，禁水4 h，术前30 min以苯巴比妥(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381)100 mg和阿托品(宁波大红鹰药业股份有限公司，国药准字H33020793)0.5 mg肌内注射，入手术室后给予吸氧，监测血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸、心电等指标，并在颈静脉开通静脉通路。行全身麻醉，麻醉诱导：以顺阿曲库铵(东英药业有限公司，国药准字H20123332)0.2 mg/kg+瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)3.0 μg/kg +丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20040122)3.0 mg/kg静脉滴注，3 min后行气管插管，根据患者情况调整呼吸机参数，维持鼻咽温度>36 ℃、二氧化碳分压3.99～5.32 kPa；手术切皮前给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172)0.2 μg/kg。麻醉维持：1%～2%七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040771)+瑞芬太尼2～5 μg/kg +丙泊酚1.0 mg/kg。手术结束后停止用药，并注射舒芬太尼0.2 μg/kg。②观察组于麻醉诱导后给予右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)0.5 μg/kg静脉泵注至手术结束，对照组以等量0.9%氯化钠注射液静脉泵注，时间与对照组相同。术中患者心率<45/min时静脉注射阿托品0.2 mg，血压下降30%时静脉注射麻黄素(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412)5 mg。

1.4观察指标 ①观察两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术中输液量、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量。②于麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、切皮30 min后(T2)、切皮60 min后(T3)、手术结束时(T4)采用Ramsay镇静评分[7]评估镇静效果，分值为0～6分，分值越高，镇静效果越好。③评估两组术前及术后1、3、7 d简易智能精神状态检査量表(MMSE)[8]评分，MMSE共包括计算力和注意力、语言能力、定向力、延迟回忆力、即刻记忆力及视觉空间能力6项，分值为0～30分，评分越高，患者认知功能越好。④测定两组术前、术后3 d肾功能指标，取患者血清5 ml和尿液10 ml，以日本西门子全自动生化分析仪检测肌酐(Cr)、血尿素(BUN)、尿肾损伤分子-1(uKIM-1)、尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(uNGAL)，其中Cr、BUN采用化学发光法测定，试剂盒购自上海信帆生物科技有限公司；uKIM-1、uNGAL采用酶联免疫吸附试验测定，试剂盒购自南京宏哲生物科技有限公司。⑤测定两组术前、术后3 d血清炎性因子水平，采用化学发光法测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素-6(IL-6)水平。⑥统计两组不良反应发生情况。

2 结果

2.1手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、术中输液量比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 不同麻醉辅助用药老年髋关节置换术两组手术相关指标比较

2.2术中Ramsay镇静评分比较 T0、T1时，两组Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3、T4时，观察组Ramsay镇静评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 不同麻醉辅助用药老年髋关节置换术两组术中Ramsay镇静评分比较分)

2.3手术前后MMSE评分比较 术前，两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3、7 d，观察组MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 不同麻醉辅助用药老年髋关节置换术两组手术前后MMSE评分比较分)

2.4手术前后肾功能指标比较 术前，两组Cr、BUN、uKIM-1、uNGAL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组Cr、BUN、uKIM-1、uNGAL水平均显著高于术前，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 不同麻醉辅助用药老年髋关节置换术两组手术前后肾功能指标比较

2.5手术前后炎性因子水平比较 术前，两组CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组CRP、IL-6、TNF-α显著高于术前，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 不同麻醉辅助用药老年髋关节置换术两组手术前后炎性因子水平比较

2.6不良反应发生情况比较 观察组发生低血压、恶心呕吐、寒战各1例，不良反应发生率为5.77%。对照组发生心动过缓3例，低血压、低氧血症、恶心呕吐、寒战各2例，不良反应发生率为21.15%。观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。两组不良反应未行特殊处理均自行好转。

3 讨论

髋关节置换术是临床治疗髋关节类疾病有效的方法之一，但该手术时间长、出血量大，手术创伤会引起强烈的应激反应和炎症反应，还会损伤中枢神经系统增加术后认知功能障碍发生风险，而老年患者多伴有高脂血症、高血压病、糖尿病、贫血、电解质紊乱等基础疾病，会使髋关节置换术后炎症反应及认知功能障碍发生风险进一步增大[9-10]。此时，采用合适的措施对上述情况进行预防具有重要临床意义。

本研究发现，右美托咪定用于老年髋关节置换术可明显降低麻醉药物使用剂量，降低术后躁动发生率，改善患者术后认知功能障碍情况。原因为右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂，可选择性与突触前膜α2受体结合，抑制去甲肾上腺激素释放，以降低交感神经活性和神经敏感性，阻断疼痛信号传导通路，达到镇静、镇痛、催眠、减轻应激反应及炎症反应、稳定生命体征的目的，并对多个脏器进行保护[11-13]。右美托咪定“清醒镇静”和“顺行性遗忘”效果较好，可使患者处于正常睡眠状态，易被外界刺激唤醒，刺激消失后又快速进入睡眠状态，有利于患者忘记手术期间不良记忆，减轻手术带来的痛苦和不适，降低术后躁动发生率[14]。右美托咪定镇痛效果显著，可明显降低术中麻醉维持过程中丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量，在一定程度上改善认知功能障碍[15]。此外，右美托咪定还可通过降低脑组织代谢来改善供氧情况，以保护脑组织，进而改善患者术后认知功能[16]。手术刺激下丘脑会使糖皮质激素及促肾上腺皮质激素分泌增加，引起炎性因子表达上调，大量炎性物质穿过血脑屏障诱发中枢神经系统炎症反应，促使神经元凋亡，引发脑损伤，使患者认知功能下降，右美托咪定可抑制上述过程，改善患者认知功能[17]。

本研究发现，右美托咪定用于老年髋关节置换术可降低机体术后炎症反应，并保护患者肾功能。分析原因：手术创伤会使机体炎性因子增加，对肾脏造成损伤，导致少尿、无尿，若不及时治疗又会引起急性肾损伤，右美托咪定可抑制精氨酸抗利尿激素分泌，抑制钠离子和水分子转运，促使尿液排出，保护肾脏[18]。右美托咪定还可减少去甲肾上腺素释放，抑制交感神经兴奋，从而改善血管舒张功能，增加肾脏血流量，并使血流重新分配保护机体各脏器[19-20]。

对本研究安全性分析发现，右美托咪定用于老年髋关节置换术可显著降低不良反应发生率，其原因可能为右美托咪定可通过抑制炎症反应、氧化应激来保护全身器官，通过稳定血流动力学减轻心肌局部缺血，并减少麻醉药物的用量；且右美托咪定镇静作用强，起效迅速，半衰期短，使麻醉苏醒期恶心呕吐发生率降低[21]。

综上，老年髋关节置换术中使用右美托咪定可获得较为理想的麻醉效果，且可显著改善认知功能，抑制炎症反应及降低不良反应发生率，并保护患者肾功能，临床应用价值较高。