补肾化瘀法对宫腔粘连患者术后VEGF的影响及临床疗效观察

马本玲，邢艺璇，谭枚秀，戴月

(湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

子宫粘连(IUA)是一种常见的妇科疾病，主要表现为宫颈管粘连、宫腔粘连及子宫内膜受损，常见诱因包括手术操作和继发性感染，临床表现多有月经量少、周期性下腹疼痛等表现，若未及时治疗，常引发反复性流产、不孕等疾病，从而对患者的生活质量及家庭和谐造成直接影响。现阶段，有很多的治疗手段均可用于治疗子宫粘连，但中重度宫腔粘连者则需采取手术治疗，其中首选方式为宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)，不仅可准确判断宫腔粘连部位及程度，还可于直视状态下针对性治疗宫腔粘连，虽然TCRA术结合术后一系列辅助措施可以在不同程度上帮助患者恢复宫腔形态，改善月经量，但现有的IUA治疗措施依旧面临着诸多挑战，主要表现为术后宫腔粘连复粘发生率较高，疗效欠佳，仍对患者造成极大的心理、身体创伤。本研究观察湖南中医药大学第二附属医院宫腔粘连术后患者配合使用补肾化瘀中药治疗，能够有效改善患者局部病灶的生理状态，保证预后效果[1]。本次研究对该院收治的中重度宫腔粘连患者实行宫腔镜下宫腔粘连分离术后配合雌孕激素并联合中医补肾化瘀法治疗，取得了较好的临床干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年5月湖南中医药大学第二附属医院收治的82例中重度宫腔粘连患者为观察对象，按照完全随机原则分为对照组和研究组，每组41例。对照组中，年龄24～38岁，平均年龄(31.20±2.34)岁，病程2个月～4年，平均病程(2.31±0.25)年；研究组中，年龄25～39岁，平均年龄(32.46±2.18)岁，病程3个月～4年，平均病程(2.27±0.34)年。两组患者资料对比无显著差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

①IUA诊断标准为有宫腔操作史或(和)宫腔感染病史；临床表现为下腹周期性疼痛，月经量减少，继发性闭经或不孕，孕后自然流产或稽留流产等不良妊娠等表现；宫腔镜检查诊断为中、重度宫腔粘连，可确诊为IUA。②肾虚血瘀证辨证要点，参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。主症为月经量少，月经后期，色黯或有瘀血块，数月不行甚至闭经；少腹胀痛或酸痛；次症为头晕耳鸣，性欲减退，畏寒肢冷，面色晦暗或萎黄。舌淡黯或有瘀斑，脉沉细涩或沉迟。具备主症1项，次症3项，结合舌脉可确诊。

1.3 纳入标准

①符合IUA诊断标准，且为中重度宫腔粘连患者；②中医辨证分型为肾虚血瘀型[3]；③符合手术指征，同意选择TCRA手术；④所有患者均知晓本次试验，并自愿签署知情同意书；⑤在3个月内未实行过激素治疗。

1.4 排除标准

①生理性闭经或下丘脑-垂体-卵巢病变导致的月经病者；②合并心脑血管、呼吸、消化、血液系统等严重疾病者，肝肾功能严重不全者；③合并生殖系统先天性缺陷者；④对本研究药物过敏者；⑤伴有造血系统功能异常者。

1.5 治疗方法

首次宫腔镜下诊断为中重度宫腔粘连，采用狼牌宫腔镜，行宫腔镜下宫腔粘连冷刀分离术，术后子宫内放置三角球囊子宫支架，术后1周左右取出。术后对照组实行雌孕激素治疗，戊酸雌二醇(国药准字J20171038,拜耳医药保健有限公司广州分公司)3 mg，2次/d，手术当月根据月经周期服用至月经第25天，促进子宫内膜生长，最后7 d加服黄体酮胶囊(商品名：益玛欣，浙江仙琚制药股份有限公司，批号H20041902，)100 mg/d，2次/d，行人工周期治疗，之后每次月经来潮第五天开始服用补佳乐，服用21 d，最后7 d加服黄体酮胶囊，具体服用方法同前，连续3个月经周期。研究组在对照组基础上联合补肾化瘀中药治疗。具体处方采用湖南中医药大学第二附属医院妇科协定处方，处方组成为菟丝子20 g，丹参15 g，当归15 g，川芎15 g，路路通10 g，淫羊藿15 g，石斛15 g，熟地黄20 g，虎杖15 g，透骨草10 g，大血藤15 g，鸡血藤15 g，土茯苓15 g，川牛膝15 g，用水煎服200～300 mL，术后第5天开始给予口服治疗，1日1剂，2次/d，早晚各温服1次，经期停药，服用3个月经周期。

1.6 取材

首次宫腔镜下确诊入组患者，术前在宫腔镜直视下明确子宫内膜粘连部位，予微型活检钳在子宫内膜粘连处取组织约2～3 g，保存于10%福尔马林液中固定备用。然后宫腔镜下沿宫腔线分离宫腔粘连部位至宫腔形态大致正常。药物治疗3个疗程结束后，月经干净3～7 d复查宫腔镜，予微型活检钳在子宫内膜粘连处组织约2～3 g，保存于10%福尔马林液中固定备用。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 子宫内膜和血流参数评估

采用超声多普勒于治疗前后对两组患者子宫内膜和血流参数进行观察，血流参数包括PI和RI[4]。彩色超声多普勒检查结果需在湖南中医药大学第二附属医院B超室由两位主治及以上职称医生判定，超声诊断仪生产企业为GE Heolthcare Austrio GmbH S Co OG，型号为：Voluson EB。

1.7.2 血液流变学指标评估

于治疗前后分别取两组患者空腹静脉血，在湖南中医药大学第二附属医院检验科采取全自动血流变测试仪(型号：ZL9400)对患者全血高切黏度、全血低切黏度、卡松黏度及红细胞电泳时间进行检测[5]。

1.7.3 免疫组化法检测宫腔粘连组织中VEGF的表达

固定标本送湖南中医药大学第二附属医院病理科，采取免疫组化法对两组患者宫腔粘连组织中血管内皮生长因子(VEGF)的表达进行检测。石蜡组织切片(厚度3 μm)，按常规脱蜡至水，实验步骤参照SP试剂盒说明书进行，一抗VEGF批号BS20210120002、二抗鼠兔通用型批号BS20210923004，试剂均为百盛(广州)生物技术有限公司。实验为了避免假阳性或假阴性的出现，本实验用PBS代替一抗作为阴性对照，用已知VEGF阳性表达的组织作为阳性对照；以VEGF在DAB显色以后细胞质内出现棕黄色颗粒作为阳性诊断标准。由两名资深病理医师根据染色强度和染色细胞百分比分别进行评定和分析，结果判断均采用统一评分标准和双盲法。

1.7.4 临床疗效评估

显效：无周期性少腹痛，恢复正常月经，宫腔无粘连；有效：周期性减少腹痛频率，尽量较少，基本维持正常的经质，无粘连情况；无效：周期性少并未改善腹痛症状和宫腔粘连，若情况严重会有加重表现[6]。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 子宫内膜厚度和血流参数

两组患者治疗前并未表现出差异性的子宫内膜厚度和血流参数(P>0.05)；治疗后研究组的子宫内膜厚度增加，RI及PI水平比对照组降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组中重度宫腔粘连患者子宫内膜和血流参数比较

2.2 血液流变学指标

两组患者治疗前并未表现出差异性的血液流变学指标(P>0.05)；研究组治疗后的全血高切黏度、全血低切黏度、卡松黏度均低于对照组，且研究组红细胞电泳时间更短(P<0.05)，见表2。

表2 两组中重度宫腔粘连患者血液流变学指标比较

2.3 两组患者治疗前后VEGF水平的比较

实验结果显示VEGF主要在子宫内膜间质表达，少量腺体有弱表达。治疗后与对照组比较，研究组患者VEGF的表达水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组中重度宫腔粘连患者VEGF的表达比较

2.4 两组患者治疗前后VEGF的表达情况

实验结果显示VEGF在DAB显色以后两组治疗前细胞质内均可见大量棕黄色颗粒，经过治疗后两组棕黄色颗粒均有明显减少，但对照组仍可见部分棕黄色颗粒残留，研究组棕黄色颗粒残留明显少于对照组，显示研究组内VEGF的表达明显降低，见图1。

2.5 临床疗效

在临床疗效方面，研究组比对照组的治疗总有效率高出17.08%(P<0.05)，见表4。

表4 两组中重度宫腔粘连患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

宫腔粘连主要和子宫内膜炎症感染及基底层受损有关，会引发子宫内膜异位、不孕及闭经等并发症，现阶段是以恢复宫腔正常形态、改善月经、提高受孕率为临床治疗原则，预防粘连复发，促进内膜修复[7]。宫腔镜下宫腔粘连分离术可分离粘连，预防造成电热损伤，促进子宫内膜生长，是治疗宫腔粘连的常用方案[8]。近几年，随着不断发展腔镜技术，基于宫腔镜辅助下，可对粘连类型及程度精准判断，宫腔镜下分离有着较高的精准度，并可预防损伤病灶周围组织，促进术后恢复[9]。但相关研究[10]表明，使用宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗中重度粘连，虽然能够使粘连的子宫内膜得到分离，但同时也会使子宫内膜受到不同程度的创伤，中-重度宫腔粘连术后复发率高，预后不良，预防TCRA术后再粘连形成也是目前临床的难题。研究表明[11-12]，术后配合中医治疗，可明显降低复发情况。

中医学认为月经的产生是脏腑、经络、气血共同作用于胞宫的结果。肾气盛、天癸至、任脉冲盛，才能血溢胞宫，月事以时下，其中肾气盛起主导和决定作用。宫腔粘连术后出现月经过少是由于人工流产时金刃所伤，胞宫、胞脉受损，致肾中精气虚损，冲任气血不足，精血俱衰，或邪气入侵与血搏结，瘀血内阻胞宫，气血运行不畅，胞脉闭塞所致。宫腔粘连主要病因在于肾虚血瘀，其病位在胞宫、冲任，与肾相关，血瘀是其核心病机。古本研究采用补肾活血方术后使用明显提高了临床疗效。方中菟丝子温补肾阳、填补肾精，淫羊藿温补肾阳，熟地黄补血滋阴，当归补血活血，鸡血藤补血活血、调经止痛，丹参、川芎、路路通活血通经止痛，透骨草活血祛瘀、解毒止痛，川牛膝引药下行，大血藤清热解毒、活血止痛，虎杖、土茯苓清热除湿。全方共奏补肾活血、化瘀解毒之功。药理显示菟丝子具有抗氧化、清除自由基，减轻生殖损伤，通过调经滋养细胞的增殖与凋亡而起到保胎的作用[13]。研究表明，当归可调节血瘀证大鼠氨基酸、脂质代谢，缩短凝血时间(TT)，凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)，降低血液黏度，防止血瘀形成[14]；当归多糖及小分子提取物能抑制人胚肺成纤维细胞增殖，下调α平滑肌肌动蛋白，组织生长因子表达，调节维持MMP-9/T1MP-1之间的平衡有关，具有抗纤维化效应[15]。川芎具有抗血小板聚集及抗血小板形成、抗氧化、抗炎、止痛等作用[16]。

目前研究认为子宫腔内的损伤和感染是引起宫腔粘连的明确诱因，另外还有纤维细胞增生活跃学说，IUA的发病与纤维化相关因子如转化生长因子β1(TGF-β1)、结缔组织生长因子(CTGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP)、组织纤溶酶原激活剂(tPA) 等的异常表达密切相关；VEGF是一种可促进内皮细胞分裂及维持血管通透性的重要促血管生成因子，而其异常表达在慢性炎症形成过程中起到了重要作用。血液供应是各种组织分裂增殖的基础，子宫内膜损伤后，在缺血缺氧的情况下刺激VEGF的分泌，持久性的VEGF过多使血管过度增生，血管壁通透性增强， 为内膜纤维结缔组织增生提供了有利条件。宫腔粘连患者的子宫内膜组织中VEGF呈高表达趋势，因而降低血管内皮生长因子 (VEGF)的表达，可以降低宫腔粘连的发生。

本研究显示治疗后研究组明显改善了患者子宫内膜厚度及血流参数，缩短红细胞电泳时间，降低全血高切黏度、全血低切黏度、卡松黏度， RI及PI水平比对照组降低，明显提高了临床疗效率(P<0.05)，结果提示补肾活血周期疗法的临床应用可提高IUA术后患者月经量，增加子宫内膜厚度，改善子宫血液循环，降低术后宫腔粘连复发率，提高受孕率，降低流产率，预防宫腔粘连复发。

综上所述，中重度宫腔粘连宫腔镜下宫腔粘连分离术后实行补肾活血法周期治疗，可促进子宫血液循环，增加子宫内膜厚度，促进月经恢复，预防宫腔粘连复发，提高受孕率，临床疗效，有较好的临床疗效。但本研究为单中心、小样本的随机对照研究，临床仍需要多中心、大样本的数据提供更科学的证据。