动态心电图在老年无症状性心肌缺血诊断中的应用研究

李艾红，郭源水

（商丘市第四人民医院 心电图室，河南 商丘 476100）

无症状性心肌缺血（SMI）是指心电图等检测显示有心肌缺血情况，但患者自觉无胸痛等症状，临床以心绞痛患者伴发的SMI 最为常见［1］。SMI因无特殊临床表现，常被患者忽视，但诸多研究发现，SMI 与有症状心肌缺血一样，都可对心肌细胞造成不同程度的损伤。另外，SMI 还是影响各类心血管疾病不良预后的危险因素［2］。因此，提高SMI 诊断准确性，对消除危险因素、及时用药、实施血管重建等保护措施具有积极的作用［3］。常规心电图可在短时间内了解患者心动周期活动情况，判断心肌缺血状况，而动态心电图能长时间记录心电动态活动，以计算机进行处理分析，可有效捕捉短暂性心律失常与一过性心肌缺血［4-5］。比较了常规心电图与动态心电图在诊断老年SMI 中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2019 年1 月至2021 年1 月商丘市第四人民医院收治的93 例老年冠心病二级预防患者临床资料，所有患者均符合国际卫生组织（WHO）制定的冠心病诊断标准［6］；根据患者临床症状及心肌梗死病史，并结合常规心电图及运动试验等客观证据，且经冠状动脉造影（CAG）检查确诊；患者病情稳定，属于冠心病二级预防SMI 患者。排除标准：近3 个月内发生急性心肌梗死者；1 周内有心绞痛发作者；左心室肥厚、二尖瓣脱垂、束支传导阻滞者；严重电解质紊乱者；自主神经功能紊乱者。其中男62 例，女31 例，年龄64～90岁，平均（76.52±12.37）岁，冠状动脉单支病变34 例，多支病变59 例，合并高血压37 例，合并2 型糖尿病41 例。

1.2 检测方法

93 例老年冠心病二级预防患者及36 例健康患者先行常规心电图监测，常规心电图监测完毕后行动态心电图监测。

1.2.1 常规心电图 12 导联静息心电图由日本光电公司生产的多通道自动分析心电图机ECG-2250提供，采用Wilson 导联体系，设定电压为10 mV，纸速参数为25 mm/s。

1.2.2 动态心电图 采用迪姆软件有限公司生产的动态心电图仪，连续记录24 h 内患者日常生活状态下心电信息情况。

1.2.3 诊断方式 将获取的心电信息进行分析处理后，由临床经验丰富的医师结合患者临床症状进行诊断，监测期间督促患者记录生活日志及相关症状。

1.2.4 SMI 诊断标准 参照ACC/AHA 中关于SMI诊断标准，缺血事件＞2 次，且未出现明显心绞痛或心肌梗死症状可确诊为SMI。动态心电图诊断标准：①ST 段位移持续时间＞1 min，两次发作间隔＞5 min，且间隔时间内ST 段可恢复为基线水平；②ST 段呈水平趋势或下移趋势，下移距离达0.1 mV。常规心电图诊断标准：①ST 段呈水平或下斜趋势，下移距离≥0.05 mV；或ST 段出现J 点型下移，下移距离≥0.2 mV；②ST 段异常抬高，呈弓背向上趋势，其对应的ST 段压低。

1.3 观察指标

①观察常规心电图与动态心电图监测心肌缺血发生情况。②观察有、无症状心肌缺血动态心电图ST 阵次改变情况。③比较有、无症状心肌缺血ST 段下降幅度及持续时间。④统计无症状心肌缺血患者ST 段变化，心肌缺血阈值变异性（IV）昼夜变化规律。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。两组性别、有无症状心肌缺血ST 段下降幅度及持续时间、ST 段压低及压低持续时间、IV 昼夜变化规律等计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组组间比较采用独立样本t检验；两组性别、冠状动脉病变数、合并病、心肌缺血人数等计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规心电图与动态心电图心肌缺血发生情况比较

常规心电图监测提示心肌缺血发生率［32.26%（30/93）］ 低于动态心电图［74.19%（69/93）］，差异有统计学意义（χ2=32.846,P=0.000）。

2.2 有、无症状心肌缺血ST 阵次改变情况比较

动态心电图监测提示，ST 段阵次改变次数共453 次，其中SMI ST 段阵次改变占比73.07%，有症状心肌缺血改变占比26.05%，其中以6∶00～12∶00 发生率最高，0∶00～6∶00 最低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 动态心电图ST 阵次改变情况比较［n=453,n(%),次］

2.3 有、无症状心肌缺血ST 段下降幅度及持续时间比较

SMI 及有症状心肌缺血ST 段下降幅度及持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 有、无症状心肌缺血ST 段下降幅度及持续时间比较（±s）

表2 有、无症状心肌缺血ST 段下降幅度及持续时间比较（±s）

2.4 SMI 的ST 段变化及IV 水平比较

与6∶00～18∶00 时间段比较，18∶00～6∶00 SMI患者ST 段压低水平降低，压低持续时间延长，IV水平增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 SMI 的ST 段变化及IV 水平比较（n=93，±s）

表3 SMI 的ST 段变化及IV 水平比较（n=93，±s）

3 讨论

冠心病是临床常见心血管疾病，而心肌缺血是疾病发展过程中最重要的环节之一，临床中，大多数心肌缺血患者缺乏胸痛等明显症状［7］。调查显示，SMI 在冠心病中具有较高的发病率，而受隐匿的临床症状影响，该类患者的治疗及预后均受到了不同程度的影响［2］。研究发现，SMI 患者平时虽然无任何表现，但在剧烈运动后可出现胸闷气短等症状，严重者甚至出现猝死［8］。有学者指出，SMI 之所以无临床症状可能与SMI 程度轻、患者体内脑啡肽、内啡肽等疼痛抑制剂浓度较高等因素相关［9］。而且老年人群多数合并症多，机体机能更差，而心肌氧耗量增多，导致心肌供血不足而发病。老年患者若发生糖尿病神经病变、心肌梗死等，可使其感觉传入路径中断，引起心绞痛警报系统缺损，故老年人群心肌缺血具有起病隐匿、典型症状少等特点，SMI 发生频率更高。SMI 的病理生理意义与有症状心肌缺血一样，可能造成大块心肌灌注缺损，诊断SMI 并及时给予相应治疗，在改善患者预后中具有重要意义。

常规心电图与动态心电图均是临床应用于检测SMI 的常见方式，常规心电图可在短时间内获得患者病情信息，且临床操作简单，费用低廉，但因其不能连续记录，对不定时异常心电信号不能长期监测，漏诊率较高，临床应用价值有限［10］。随着计算机技术的不断发展，监测导联数目的增多以及调频系统及调幅技术的引入，动态心电图可实现连续监测，分析指标及信息处理量大幅度提升，可更准确的诊断心肌缺血，动态心电图已成为目前临床诊断SMI 的可靠方式［11］。

本研究93 例冠心病患者先进行常规心电图监测，共提示30 例发生心肌缺血，后使用动态心电图监测，共提示69 例发生心肌缺血现象，动态心电图心肌缺血检出率较常规心电图检出率明显上升。证实动态心电图诊断老年SMI 的临床价值高于常规心电图。此外，动态心电图共监测到453 次ST 段阵次改变，结合临床中症状发现，其中有症状心肌缺血122 次，SMI 高达331 次，提示在冠心病二级预防患者中，SMI 发生频率较高。另外有报道称，SMI与心肌梗死一样，具有昼夜节律性［12］，本次研究中，SMI 患者6∶00～12∶00 ST 段改变发生率最高，0∶00～6∶00 最低，进一步证实了以上结论。

SMI 发生频率是冠心病患者预后的独立预测因子，在24 h 动态心电图监测中，无症状心肌缺血发作次数＞6 次，患者一年内心血管疾病发生率高达30%以上，而24 h 动态心电图SMI 发生频率数＜2次者，1 年内心血管事件发生率降低到13% 左右［13］。ST 段下降是心肌缺血重要心电图表现，依据ST 段下降的导联，还可以判断心脏缺血的部位，ST段下降幅度可有效反应心肌缺血严重程度，本文研究结果显示，SMI 患者与有症状心肌缺血患者在ST段下降幅度比较，差异无统计学意义，提示SMI 对患者心肌细胞造成的损伤程度与有症状一样。而SMI 患者ST 段下降持续时间高于有症状患者，说明动态心电图能有效观测患者心肌情况，为SMI 早诊断、早治疗提供条件。

詹雯［14］研究指出，老年冠心病患者SMI 发作具有明显的昼夜规律，且夜间发作次数明显高于日间，ST 段位移大于日间，心肌缺血发作时心率低于日间。本文研究发现，6∶00～18∶00 心肌缺血性ST段压低幅度更大，压低持续时间更短，IV 更低，提示6∶00～18∶00 时段SMI 发作较为频繁。这与患者日间交感神经张力增高、儿茶酚胺及皮质激素分泌增加、血小板聚集升高、纤溶活性下降等生理变化相关。另外，与夜间相比，患者日间活动量较夜晚明显更大，情绪变化更加明显。

综上所述，二级预防冠心病患者SMI 发生率较高，而动态心电图可实现连续性监测，是诊断SMI的非创伤性辅助检查方式。