超声监测肾动脉阻力指数在非脓毒症高危孕产妇急性肾损伤中的应用价值

钟振通 谢文杰 左小淑 江贵军 王 璐 詹丽英 胡 伟

武汉大学人民医院 1重症医学科，2超声影像科 湖北 武汉 430060

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一种罕见且严重的妊娠并发症，可增加孕产妇的不良结局的风险［1］。一项研究表明，怀孕是育龄妇女发生AKI 的独立危险因素，在中国住院妇女中，妊娠相关AKI 的发生率为7.3%，妊娠相关AKI 可增加死亡风险、增加医疗费用和延长住院时间［2］。

正常妊娠状态下，孕妇的肾小球滤过率会生理性升高，肾小球滤过率上升50%，从而导致血肌酐（serum creatinine，Scr）的生理性下降，妊娠时正常的 血 肌 酐（Scr）水 平 是0.4～0.6 mg/dL（35.36～53.04 μmol/L）［3］。目前妊娠相关AKI 主要以血肌酐（Scr）和尿量作为诊断及分期标准，但存在敏感性欠佳、影响因素多等缺点，以及孕妇的血肌酐存在生理性降低［4］，这更容易增加妊娠相关AKI 的漏诊。有研究发现，超声检测的肾动脉阻力指数（renal resistive index，RRI）可在床旁快速评估肾脏灌注情况［5］，这可能有助于更早发现肾功能受损。武汉大学人民医院重症医学科自2018 年起开展重症床旁超声相关检查，在重症医学科常规应用床旁超声进行诊断及相应治疗，我们发现在非脓毒症高危孕产妇中行超声监测肾动脉阻力与患者的肾功能可能存在相关性。本研究拟在非脓毒症高危孕产妇中，评估超声测定RRI 对患者肾损伤的诊断和治疗的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料入选2018 年1 月至2021 年12 月的收住武汉大学人民医院重症医学科的非脓毒症高危孕产妇共89 例。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）存活时间＜24 h；（3）存在脓毒症；（4）尿路梗阻导致的肾功能不全；（5）慢性肾衰竭需要长期透析治疗；（6）腹胀明显导致超声显示不清；（7）肾动脉狭窄及心律失常不适宜应用RRI；（8）无法识别肾内动脉而无法获取RRI；（9）住院期间放弃治疗。

根据2012 年“改善全球肾脏病预后组织”（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）标 准［6］，AKI 定 义 为48 h 内Scr 升 高26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）或7 d 内 血 肌 酐（Scr）较 基 线 升 高50%。我们使用相关研究［7］描述的算法筛选患者的Scr 以确定AKI 的发病。在任意时间点t，将基线Scr 动态定义为t 前30 d 内Scr 水平的平均值，并将t后7 d 内的每个可用的Scr 数据与该基线进行比较。Scr 变化符合KDIGO 标准的最早一天被定义为AKI 发病日期。符合以下标准之一的患者被归类为社区获得性AKI［7］：（1）根据诊断代码收治的AKI患者；（2）在院外进行多次Scr 测试，与以前的测量相比，住院第一天Scr 的增加符合KDIGO 的定义；（3）入院时Scr≥标准化Scr 参考值的1.5 倍（或住院期间Scr 最低水平的1.5 倍）。

1.2 研究方法回顾性分析患者的病历资料和随访情况。根据患者心功能情况分为心功能不全组（n=44）和心功能正常组（n=45）。再根据KDIGO标准，按患者肾功能情况进行亚组分组：非AKI 组和AKI 组。两组患者人口学资料、症状、体征、诊断、辅助检查及超声检查结果均从病历中提取。该研究方案经医院伦理委员会审查通过。

床边超声检查：使用凸阵探头频率为3.5～6.0 MHz，二维超声模式下于腹后外侧获取肾脏长轴切面，用彩色多普勒定位肾脏叶间动脉进行脉冲多普勒检查，测量收缩期峰流速（peak systolic velocity，PSV）及舒张末期最低流速（end-diastolic velocity，EDV），计算RRI=（PSV-EDV）/PSV，测量3 次后取平均数。所有超声检查均由熟练掌握重症超声检查技术的医生进行。

1.3 观察指标及临床结局采集患者首次入院时的人口学资料（年龄、入院前体重）、妊娠相关并发症、肾动脉阻力指数、急性生理学与慢性健康状况（APACHE-Ⅱ）评分、序贯器官衰竭评价（SOFA）评分、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、Scr、血尿素氮（BUN）、每小时尿量、平均动脉压（MAP）、ICU住院时间、连续性肾脏替代治疗（CRRT）例数、死亡病例数，以及血常规和肝功能指标丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）等。

1.4 统计学处理计量变量以均数±标准差（x-±s）或中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，计数变量以例数和百分比（%）表示。计量资料组间比较采用t检验或Man-WhitneyU检验，组内比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。所有统计学分析采用SPSS 24.0 软件进行。

2 结果

2.1 患者的一般情况共有89 例非脓毒症高危孕产妇纳入本研究。年龄为20～50（31.3±5.6）岁，年 龄 大 于35 岁 者14 例（15.7%），初 产 妇41 例（46.07%），心功能不全者44 例（49.44%）。产科合并症情况：HELLP 综合征10 例（11.24%），先兆子痫 患 者22 例（24.72%），产 后 大 出 血18 例（20.22%），妊娠合并急性脂肪肝4 例（4.94%），妊娠期肝内胆汁淤积2 例（2.24%），妊娠合并急性胰腺炎1 例（1.12%），妊娠剧吐2 例（2.24%），妊娠合并心脏疾病26 例（29.21%），妊娠合并肾病综合征4例（4.49%）。肾功能评估情况如下：所有患者中，AKI 患者共27 例（30.3%），其中心功能不全组中AKI 21 例，心功能正常组AKI 6 例。

2.2 基线资料的比较本研究两组在年龄、入院前体质量指数（BMI）、怀孕时长、肝功能、妊娠次数、每小时尿量等指标均无显著差异（P＞0.05）。心功能不全组的APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分、NTproBNP 等指标高于心功能正常组（P＜0.05），见表1。心功能不全组亚组分析中，AKI 组的年龄、怀孕时长、入院时平均动脉压、妊娠次数、APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分、NR-proBNP、肝功能等指标与无AKI 组均无明显差异（P＞0.05，见表2）。

2.3 心功能不全组与心功能正常组合并症比较心功能不全组的合并有心脏疾病较心功能正常组高（P＜0.01），产后大出血较心功能正常组少（P＜0.05），两组HELLP 综合征、妊娠期急性脂肪肝、先兆子痫、妊娠期肝内胆汁淤积、急性胰腺炎、肾病综合征、妊娠剧吐等无明显差别（P＞0.05），见表3。

表3 两组合并症比较

2.4 各组肾功能的比较心功能不全组的AKI 例数、肌酐、RRI 比例均高于心功能正常组（P＜0.05，见表1），虽然心功能不全组中有4 例行CRRT 治疗，但两者无统计学差异（P＞0.05，见表1）。亚组分析中（P＜0.05，见表2），AKI 组的RRI、Scr 等指标高于非AKI 组（P＜0.05，见表2），AKI 组中有4例CRRT 治疗，与非AKI 组相比，两者无统计学差异（P＞0.05，见表2）。

表1 两组患者基线资料比较

表2 心功能不全组资料比较

2.5 RRI 的相关性分析在心功能不全组中，RRI与肌酐水平、NT-proBNP、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分均呈正相关（P＜0.05，见表4）。心功能正常组中，RRI 与Scr、NT-proBNP、APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分等无明显相关性（P＞0.05，见表5）。

表4 心功能不全组的RRI 相关性分析

表5 心功能正常组的RRI 相关性分析

3 讨论

急性肾脏损伤（AKI）是指肾脏功能的突然丧失，其判断依据是7 d 内Scr 水平的增加（肾脏排泄功能的标志）和尿量的减少（少尿）（尿量的定量标志），并且持续时间限于7 d［6］。怀孕对妇女来说是一种特殊的状态，在这种状态下可能会出现急性或慢性肾病，并对后代的肾脏健康造成影响。妊娠相关AKI 的常见病因较复杂，包括产后大出血、脓毒血症、HELLP 综合征、微血管病、先兆子痫、妊娠急性脂肪肝、梗阻性肾损伤、药物性肾损伤、狼疮肾等。如当产后大出血超过机体代偿，导致失血性休克时，肾血流量减少、灌注不足，最终导致急性肾小管坏死或急性肾皮质坏死，出现AKI。失血性休克是我国妊娠相关AKI 最主要的原因（31.8%）［8］。脓毒症相关AKI 与血管内皮细胞功能、一氧化氮、炎症因子过度释放等相关机制有关。子痫前期和HELLP 综合征相关AKI 主要与妊娠产物引起的异常免疫反应有关。研究表明怀孕是育龄妇女发生AKI 的独立危险因素，在中国住院妇女中，妊娠相关AKI 的发生率为7.3%。妊娠相关AKI 可增加死亡风险、增加医疗费用和延长住院时间［2］。

正常妊娠时血流动力学会出现明显的生理改变，如血管舒张物质如一氧化氮、弛缓素的水平会增加，而对血管收缩物质如血管紧张素Ⅱ会出现相对的抵抗，因此可出现系统的血压下降；肾小球滤过率上升50%，从而导致血肌酐的生理性下降。妊娠时正常的血肌酐（Scr）水平是0.4～0.6 mg/dL（35.36～53.04 μmol/L）；孕酮引起的平滑肌松弛和子宫增大引起的机械性压迫相结合，可导致妊娠期生理性的肾积水和尿潴留；24 小时尿蛋白排泄增加，从60～90 mg/d 增加 到180～250 mg/d 等［3］。有研究认为，Scr 水平在70.72 mol/L 以上且无慢性肾脏病病史的孕妇应诊断为妊娠相关性急性肾损伤［9］。然而用一个固定的上限来定义AKI，没有考虑一段时间内Scr 的相对变化，可导致低基线Scr 的患者中漏掉轻微的AKI 事件。目前AKI 主要以Scr 和尿量作为诊断，但存在敏感性欠佳、影响因素多等缺点，比如利尿剂的使用会影响到AKI孕产妇的每小时尿量，且孕妇的血肌酐水平存在生理性下降［4］，这更容易增加妊娠相关AKI 的漏诊可能。

超声监测的肾动脉阻力指数（RRI）来源于肾内动脉（段/叶间动脉）的多普勒频谱，为肾内动脉舒张末期最低流速相对于最大收缩期血流速减少的百分比，操作测量准确性不受超声波角度的影响，且操作便捷、无创、可重复性强，越来越广泛地应用于临床。一项包含99 例ICU 患者的前瞻性队列 研 究［10］中，在 第1 周 内49 例 出 现AKI 的 患 者 的RRI 值高于未发生AKI 患者［0.71（0.69～0.73）vs0.65（0.63～0.68）］。一项对125 例患者于ICU 期间出现AKI 并发症的数据进行的多变量Logistic回归分析［11］提示，RRI 值与ICU 死亡率相关，非幸存者的RRI 为0.85，幸存者的RRI 为0.77，RRI 是持续性AKI 的最强预测因子，而且在AKI 诊断时的较高RRI 值与ICU 病死率及ICU 出院时的存在持续AKI 密切相关。本组资料中，高危孕产妇合并心功能不全的AKI 发病率要高于不伴有心功能不全的孕产妇，心功能不全组的RRI 要高于心功能正常组。心功能不全亚组分析中，AKI 组的RRI 高于非AKI 组，且相关性分析提示心功能不全组的RRI 与肌酐水平、NT-proBNP、APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分均呈正相关，提示患者心功能不全、病情危重程度越高，RRI 越高，越容易发生AKI。高危孕产妇合并心功能不全发生AKI 病理生理机制可能与肾前性灌注不足及静脉淤血超过肾脏自行调节机制并导致恶性循环相关［12］，因此心功能不全的高危孕产妇中，肾脏灌注不足及静脉淤血进一步加剧肾脏灌注不足，从而导致肾脏RRI 进一步升高。

综上所述，妊娠相关AKI 是高危孕产妇的一种严重的并发症，目前仅依靠血肌酐及尿量情况诊断AKI 存在一定的延迟、漏诊、误诊等。超声测定RRI可有效地反映心功能不全高危孕产妇合并AKI 患者肾损害程度，有助于治疗方案的早期介入，为促进妊娠相关AKI 患者早期康复、缩短患者的住院时间及提高预后提供了充分保障。