CRLF2基因重排的成人费城染色体样急性淋巴细胞白血病临床资料分析

许国发，王曼，陈苏宁，仇惠英

1重庆大学附属涪陵医院肿瘤血液科，重庆 400800；2苏州大学第一附属医院血液科

费城染色体样急性淋巴细胞白血病（Ph-like ALL）其基因表达谱与费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）相似，但无BCR-ABL1融合基因易位[1-2]。细胞因子受体样因子2（CRLF2）基因重排占成人Ph-like ALL的42% ～ 60%[3]。CRLF2基因重排导致CRLF2蛋白高表达，激活下游JAK/STAT通路，导致恶性白血病细胞持续增殖[4]。回顾性研究显示，CRLF2高表达与儿童急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）预后差相关[5]。酪氨酸激酶抑制剂联合化疗对Ph+ALL有效，提示具有激酶样特征的Ph-like ALL可能对激酶抑制剂治疗有反应。JAK1/2激酶抑制剂芦可替尼与标准治疗药物联合治疗Ph-like ALL的临床试验正在进行。本研究对9例伴CRLF2基因重排的成人Ph-like ALL患者资料进行分析，总结其临床特点，评价芦可替尼、嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的疗效，为临床决策提供思路和依据。

1 临床资料

1.1 基本资料及基因检测结果 2014年1月—2021年8月收治的伴CRLF2基因重排的Ph-like ALL患者9例，男7例、女2例，中位发病年龄26（18～ 37）岁，中位白细胞计数 23.13（1.30～104.79）×109/L，中位血红蛋白76（56 ～ 159）g/L，中位血小板计数68（4～ 327）×109/L，中位CRLF2蛋白阳性率为97.1%（60.0%～98.7%）。所有患者进行骨髓形态学、免疫分型、染色体核型及分子遗传学检测，CRLF2基因重排经荧光原位杂交（FISH）及RNA测序明确。对手基因为P2RY8者6例、为IGH者1例，对手基因未知2例。合并染色体异常3例。合并JAK2基因突变5例，合并BCORL1、NRAS、PTPN11基因突变各2例。详见表1。

表1 伴CRLF2基因重排的Ph-like ALL患者基因检测结果

1.2 治疗及预后 所有患者均采用VP为基础的治疗方案[6]，诱导化疗方案包括 IVP、IVLP+芦可替尼、IVCP、CLOLP（V为长春新碱、D为柔红霉素、L为左旋门冬酰胺酶、P为泼尼松、C为环磷酰胺、I为伊达比星）。诱导化疗末，6例患者达完全缓解（CR）[7]，其中微小残留病灶（MRD）4例、MRD未知2例；3例未缓解。总反应率（ORR）为66.67%。采用IVLP+芦可替尼方案治疗的4例中，1例达MRD、3例为难治性病例。3例难治性病例中，1例经化疗联合芦可替尼治疗于第68天达形态学CR、2例经CAR-T细胞治疗于第51、56天达CR。中位达CR时间为36（11～ 68）d，中位MRD阴性时间为97（44～138）d。4例患者行CAR-T细胞治疗[8-9]，CAR-T细胞治疗前4例均未达CR，其中2例CAR-T细胞治疗前复发。CAR-T细胞来源于自体，2例为靶向CD19CD22、2例为靶向CD19。CAR-T治疗后均达CR，MRD阳性、阴性各2例，ORR为100%。3例患者出现1～2级细胞因子释放综合征（CRS）[10]。4例中，3例桥接allo-HSCT治疗、1例行自体造血干细胞移植。6例行 allo-HSTC 治疗[11]，1例移植前复发，移植前MRD阳性5例、MRD阴性1例。从诊断到移植的中位时间为4.5（2～6）月。6例中，3例行无关全合移植、2例行单倍体移植、1例行同胞全合移植。预处理方案均为改良BUCY方案，干细胞来源为外周血，1例单倍体移植患者行脐血干细胞支持治疗。移植后6例均为MRD阴性，移植后均未复发。主要不良反应为轻度皮肤排异反应和出血性膀胱炎，无移植相关死亡。随访至2021年11月11日。中位随访时间25.7（2.4～56.7）月，7例存活、2例死亡，死亡原因为颅脑出血和肿瘤复发；3例复发患者截至末次随访仍存活。见表2。

表2 9例伴CRLF2重排的Ph-like ALL患者治疗及预后情况

2 讨论

CRLF2基因编码胸腺基质淋巴细胞生成素受体的一个亚基[12]。高表达的CRLF2与白细胞介素7受体α链形成异二聚体复合物，与TSLP配体结合后，可活化JAK/STAT通路，导致白血病细胞异常增殖。CRLF2基因重排是CRLF2高表达的重要原因[13]。在儿童ALL中，CRLF2基因重排的检出率为5%～9%[14]；在成人ALL中，CRLF2基因重排的发生率为16.67%[15]。本研究低于文献报道，考虑与未常规送检CRLF2基因重排相关。研究显示，CRLF2基因重排在拉丁美洲裔更常见[16]，唐氏综合征患者发生CRLF2基因重排的比例在31% ～ 54%[17]，而本研究中无唐氏综合征患者，这可能与种族和地区差异相关。

目前已报道IGH-CRLF2和P2RY8-CRLF2两种CRLF2基因重排。IGH-CRLF2融合发生于造血干/祖细胞中，被认为是初始事件[17]。IGH-CRLF2基因重排常见于大龄儿童，发生率是P2RY8-CRLF2的1/5[17]。P2RY8-CRLF2是P2RY8的第一个非编码外显子与CRLF2编码区并置[18]。P2RY8-CRLF2融合是由异常的V（D）j介导的重组引起的，因此只发生在B前体细胞中，临床上更多见[18]。本研究中有6例P2RY8-CRLF2融合。在CRLF2基因重排患者中，50%的患者伴有JAK1/JAK2激活性突变[19]，本研究中5例合并JAK2突变。相关研究显示，Ph-like ALL患者常存在B细胞发育和转录因子基因（如IKZF1）缺失，同时存在酪氨酸激酶或细胞因子受体基因如CRLF2、JAK2、ABL1、PDGFRB和其他基因的改变。本研究发现，CRLF2基因重排的Ph-like ALL似乎更容易合并RAS通路基因（NRAS、PTPN11）和转录抑制因子BCORL1基因突变。

本组患者化疗后的MRD水平较高（7/9），证实了伴CRLF2基因重排的Ph-like ALL为高危组B-ALL。多项研究为提高CRLF2基因重排的ALL患者的疗效做了很多尝试。在CRLF2基因重排患者来源的异种移植模型中，JAK抑制剂作为单一药物使用时敏感性较低[20]；有学者用芦可替尼作为联合治疗药物，发现芦可替尼可增强长春新碱、地塞米松、左旋天冬酰胺酶诱导化疗方案的效果。本研究中，4例芦可替尼联合诱导化疗的患者仅1例达MRD阳性的CR，其余3例未达CR，提示芦可替尼的疗效需要进一步研究明确。在CRLF2重排的Phlike ALL模型中，芦可替尼的临床前活性有差异，这可能受JAK通路癌基因依赖水平或延长治疗后JAK2过度磷酸化的影响。随后的临床前研究进一步证明，JAK和PI3K/mTOR抑制剂联合治疗对Phlike ALL细胞系和PDX模型的活性增强。最近的一项临床前研究表明，CRLF2基因重排的Ph-like ALL细胞介导了一种复杂的BCR-like信号转导，其特征是激活SRC家族激酶和下游信号转导，而表面µ-heavy链表达缺失，这可能与芦可替尼耐药有关，但可通过多重TKI和（或）地塞米松联合治疗提高疗效[20]。有学者开发了一种靶向CRLF2的重组抗体片段，表现出显著的STAT5信号受体拮抗作用。本研究接受CAR-T细胞治疗的4例患者为复发/难治患者，经CAR-T细胞治疗后均达到CR，2例达到MRD阴性，CRS为3级以下，表明CAR-T治疗复发难治性CRLF2基因重排的Ph-like ALL安全有效。研究显示，Ph-like ALL患者特别是合并CRLF2基因重排者对blinatumomab有较高的反应率（12/16）。本研究接受allo-HSCT的患者均达到MRD阴性，且所有患者未复发，提示allo-HSCT是CRLF2基因重排Ph-like ALL深度缓解、预防复发及治愈的手段。

综上，CRLF2基因重排的成人Ph-like ALL易合并高白细胞，男性多发，常伴JAK2基因突变。CRLF2基因重排的Ph-like ALL为高危组B-ALL。芦可替尼对该病的治疗效果需进一步明确，CAR-T细胞治疗对复发难治性CRLF2基因重排的Ph-like ALL安全有效，allo-HSCT是深度缓解、预防复发及治愈的有效手段。