针刺和热敏灸联合治疗肝郁脾虚型失眠的临床观察

邹华，王丛礼

（南京市溧水区中医院，扬州大学医学院临床学院，江苏 南京 211200）

0 引言

失眠是指长期的入睡困难，或睡眠易醒，引起睡眠质量低下，醒后舒适感差，从而引起失眠患者次日精神疲乏、精力不足、白天困倦，严重影响失眠患者的日常生活、学习知识、生产工作，是一种睡眠障碍性精神类疾病[1]。现代社会，经济科技飞速发展，带动各行各业迅速变化，量变到质变，日新月异，变化多端，人体的躯体需要适应，人的精神、意识、思维活动也需要相适应，长期的高压力、高紧张、高负荷工作，人的生物钟会紊乱，不能正常协调适应，而致大脑兴奋抑制紊乱，故见失眠或其他精神类疾病愈发增多，根据中国睡眠协会在2017年发表文章显示，调查中国人的失眠发生情况，最后调查结果为中国人失眠的发病率为57%[2]。说明失眠的患病率逐年升高，由于长期的夜间睡眠质量差，入睡困难或睡眠时间短，久而久之，导致失眠患者的工作能力下降，学习质量不高，日常起居生活萎靡不振，社会适应能力下降，脑力不充，注意力不集中，记忆能力下降，人体自然免疫能力下降，随之可加重或引发心脑血管疾病、糖尿病及抑郁症等多种躯体、脏器、精神类疾病的发生[3]。现代医学在治疗失眠时，主要选择药物治疗，主要是抗精神类药物等，但这些药物长期应用容易依赖和产生很多副作用，如嗜睡、共济失调、健忘等；而认知行为疗法虽克服了药物的副作用，但是患者依从率不高，普及率差[4]。此时运用中医中药，祖国医学，整体观念，辨证论治，全面剖析，人与自然相应，天人相一，顺时则生，逆时则病，从整体观调理五脏六腑、气血津液，顺时而安，无妄劳作，恬淡虚无，精神内守，失眠乃愈，综合治理，疗效卓越。在传统医学基础治疗的同时，选择传统医学经典治法，针刺和热敏灸疗法，针刺治疗失眠在临床应用广泛，发挥了重要的作用，显示了很好的疗效，成为很多失眠患者所寻求的治疗方式，在中医临床中普遍使用。热敏灸疗法治疗失眠，与针刺联合，增强疗效，弥补不足，扩大获益。针刺和热敏灸结合治疗起到了疏肝理气、健脾安神之功效，减少了西药的使用，避免长期应用抗精神类西药的毒副作用及依赖。祖国医学中医适宜技术的应用显示出效果好、副作用小独特的优势。针刺和热敏灸治疗失眠为多年经验总结并应用，体现中医适宜技术治疗失眠的优势，避免长期应用抗精神类西药的毒副作用及依赖。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

在南京市溧水区中医院（扬州大学医学院临床医院）治未病科门诊，于2020年1月至2021年12月，共选取60例失眠患者，符合失眠西医诊断标准和中医病症诊断标准，均为我院治未病科门诊患者，分为治疗组和对照组。治疗组为针刺和热敏灸组，病例数为30例，其中男14例，女16例，年龄20-70岁，平均年龄（44.53±2.66）岁。病程1-20个月，平均（3.16±1.24）个月。对照组为单纯针刺组，病例数为30例，其中男13例，女17例，年龄20-68岁，平均年龄（43.65±2.24）岁。病程1-21个月，平均（3.14±1.26）个月。两组在年龄、性别、病程上对比统计学无意义。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[5]第3版修订本（CCMD-3）制定： ①以失眠为唯一的症状，包括夜间难以入睡、睡眠程度不深、睡后易醒、睡眠梦多、容易早醒、醒后则不易入睡、醒后自觉身体不适、精神疲乏、日间困倦等；②有失眠患者过度关注睡眠结果突出思维；[严重评判指标]对睡眠成功的数量、睡眠深度的质量，不满意，导致精神思维改变，成产生活、就业学习工作和社会适应能力下降。[病程判定标准]睡眠障碍等相关症状每周至少出现3次，并持续发生1个月以上。

1.2.2 中医病症诊断标准：

（1）疾病诊断标准：符合1993年由中国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》[6]①有失眠的典型症状：入睡时困难，睡后容易醒，睡眠不深，睡而不稳或醒后不能再睡；晨醒过早；夜晚较难入睡，白天精神不振，经理不足，困倦疲乏，昏沉欲睡；睡眠时间不足5h，睡眠质量差。②上述失眠症状反复发作。

（2）证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]失眠肝郁脾虚证确立诊断标准如下：主症：失眠、烦躁易怒、神疲乏力。次症：胸闷胁痛、肢体困倦、情绪抑郁，多梦易醒，头晕胀痛，脘腹胀满，食少纳呆，大便稀溏。舌苔脉象：舌质红，舌苔白或薄黄，脉弦或沉弦。主症必备，兼症及舌象，脉象具备两项，即可诊断。

1.3 病例选择

1.3.1 纳入标准

（1）符合失眠症中西医疾病诊断标准以及证候诊断标准；（2）所选失眠患者意识均清醒正常，主要生命体征良好；（3）年龄在20至70岁之间；（4）PSQI评分>7分；（5）近10天内不曾服用精神类药物；（6）患者本人自愿参加受试，并签署知情同意书，知晓病情危害、治疗方法、多种治疗的优势和副作用。所有失眠患者均需要符合上述6条标准，即可纳入观察治疗。

1.3.2 排除标准

（1）患有全身性疾病，或近期有手术史，以及有较明显的客观影响因素引起的失眠者；（2）年龄在20至70周岁之间的患者，妊娠期及月经期女性；（3）伴有严重的脏器病变以及传染病，血液系统疾病，精神病患者；（4）晕针或者不耐受热敏灸的患者；（5）有皮肤疾病、真菌感染者。凡符合上述任何一项，均予以排除。

2 治疗方法

2.1 治疗组：给予针刺和热敏灸治疗

（1）针刺治疗：取穴：百会、四神聪、印堂、双侧神门、双侧合谷、双侧太冲、双侧行间、安眠、双侧阴陵泉、双侧阳陵泉、双侧三阴交。每次选取4-5穴。刺法：头部的穴位采用平刺手法，躯体的穴位采用直刺手法，均给予小幅度的提插捻转手法行针获取得气时，再采用平补平泻手法行针，共留针时间40min，留针期间每间隔10min 给予手法行针1次，行针以得气为度。每日针刺治疗1次，每周治疗4次，连续治疗4周观察疗效。

（2）热敏灸：热敏灸取穴百会、神阙、关元、双侧足三里、双侧三阴交、双侧涌泉。每次选取2组热敏穴。定位热敏穴：参照陈日新教授著作的《热敏灸实用读本》[7]，具体操作如下：首先保持治疗室内温度适宜，不可过低，冬季需要空调加热处理，温度控制在24℃-30℃，防治患者脱衣后低温受寒着凉感冒，同时嘱患者精神放松，身体放松，心情舒畅，穿着衣物宽松舒适，方便穿脱治疗，治疗时解开衣裤，显露穴位治疗部位，按照百会、神阙、关元、足三里、三阴交、涌泉顺序进行探查，在穴位3cm范围内进行施灸，探寻热敏穴，当患者感受到热传导，或者有循经感传，或者有周围组织热敏感时，有透热、扩热、传热的感觉，或者局部不热或微热而远部有温热感觉，或者表面不热或微热而深部又温热感觉，或者有酸、麻、重、胀等不是温热的感觉中的任意一项时，即是探及热敏穴，而在此热敏穴上进行施灸。在施灸操作过程中，注意施灸距离，注意手法操作的得当，不可烫伤皮肤，注意及时清理干净艾灰，以免过热的艾灰在脱落于皮肤时烫伤皮肤。具体操作方法：在百会穴探及穴位热敏后，即行单点温和灸手法，手法操作直至患者自觉温热感觉向内深入渗透到颅内，或温热感向前额方向或向后项方向沿督脉向下传导，直至灸至热敏灸感逐渐消失。在神阙穴探及穴位热敏，即行单点温和灸，出现热感渗透，或沿任脉向上传导，灸至热敏灸感消失。在关元穴探及穴位热敏后，即行单点温和灸，出现热感渗透，或沿任脉向上传导，灸至热敏灸感消失。在足三里穴探及穴位热敏后，即行双点温和灸，出现热感渗透，或沿足阳明胃经向上传导，灸至热敏灸感消失。在三阴交穴探及穴位热敏后，即行双点温和灸，出现热感渗透，或沿足太阴脾经向上传导，灸至热敏灸感消失。在涌泉穴探及穴位热敏后，即行单点温和灸，出现热感渗透，或沿足少阴肾经向上传导，灸至热敏灸感消失。每日1次，每周4次，连续4周。

2.2 对照组

单纯针刺治疗，取穴与具体操作、治疗时间同治疗组。

2.3 随访

治疗结束后1月，通过电话、微信等方式进行随访登记。

3 疗效标准

3.1 观察指标

匹兹堡睡眠质量指数PSQI：由入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物应用等7项指标，观察以上7项症状指标因素的积分，根据治疗前后积分变化比率计算PSQI减分率，评判疗效。失眠严重程度指数ISI：失眠严重程度指数积分包括总积分和7个成分积分，通过对治疗前后分值计算，分值的高低反映失眠严重程度，分值越高，失眠程度越重。

3.2 临床评定标准

根据1993年由国家卫生部统一发布的《中药新药临床研究指导原则》[6]的标准。（1）临床治愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上，睡眠深沉，不易觉醒，睡眠质量高，醒后精神充沛；（2）显效：睡眠质量明显好转，入睡困难减轻，睡眠时间增加3h以上，睡眠不易醒，醒后无疲倦；（3）有效：失眠症状有所减轻，睡眠质量有所提高，睡眠时间较前增加，但不足3h；（4）无效：治疗后所有失眠症状均无明显改善。

3.3 PSQI 量表评分减分率疗效评价标准

（1）临床治愈：PSQI减分率≥75%；（2）显效：50%≤PSQI 总 分 减 分 率<75%；（3）有 效：25%≤PSQI 总分减分率<50%；（4）无效：PSQI 总分减分率＜25%。

PSQI 总分减分率=[（治疗前分值-治疗后分值）／治疗前分值]×100%。

3.4 统计学方法

及时、规范地收集数据，并将实验数据进行整理分析，及时保存录入 Excel表中，采用SPSS 24.0统计软件进行分析。等级资料采用Ridit检验，计数资料采用卡方检验，计量资料数据样本用均数±标准差表示，通过对数据正态性验证后，以P值的大小判定差异的统计学意义，P>0.05差异无统计学意义，P<0.05 差异有统计学意义，P<0.01 表示显著性统计学差异。

4 治疗结果

（1）PSQI 量表评分比较：见表1。

表1 2组肝郁脾虚型失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数比较（分，■±s）

表1 2组肝郁脾虚型失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数比较（分，■±s）

注：与本组治疗前评分比较，P<0.05。

组别 总例数 治疗前评分 治疗后评分治疗组 30 13.65±2.11 8.19±3.10对照组 30 15.92±2.04 8.02±3.68

（2）临床疗效观察表：见表2。

表2 2组肝郁脾虚型失眠患者临床疗效比较(n,%)

5 讨论

失眠症是以入睡困难和睡眠时间较短为主要症状，属于睡眠障碍疾病中最常见的一类。失眠症患者睡眠质量差，久而久之，严重影响次日的工作、学习、生活、社会活动等各方面，失眠还可引起情绪抑郁、焦虑等不良心理状态，引起心理疾病或精神疾病发生，很大程度上导致精神活动效率下降，从而引起自身社会活动能力下降，缺乏存在感，甚至脱离社会。现代生活节奏日益加快，伴随着社会化进程的加深,社会多层次、多元化竞争逐渐变得日益强烈,日益紧张的人们为了更加适应社会发展需要，不断地努力前进，在工作、生活、饮食习惯等都发生了很大变化，失眠的发病率也不断提高。由于长期的睡眠障碍，生活节奏紊乱、生物钟破坏、精神紧张、工作效率降低、学习质量下降，甚至引起相关的精神类疾病，以及五脏六腑躯体症状，从而使生活质量下降，身心疲惫，甚至疾病的发生。由于生活压力、精神压力、社会压力和饮食起居不良习惯的影响，以及个体的心理压力增大，失眠患者往往表现出心情抑郁和脾胃运化失常同时并存，也就是失眠患者出现失眠、烦躁、易怒、胸闷等抑郁症状，同时还有食少、腹胀、便溏等脾胃运化失常消化不良症状，通过临床观察，在失眠的就诊患者中，这一类患者占有不少比例，失眠抑郁症状与中医肝郁气滞症状类似，中医讲肝郁气滞可导致失眠、多梦、心情不畅、心烦易发火、胸胁胀满疼痛、郁闷不舒等症状，而脾胃运化失常消化不良症状与中医脾虚脾失健运症状类似，中医讲脾失健运证可导致食少、腹胀、便溏等症状，故失眠症患者表现的心情抑郁和脾胃运化失常，就是肝郁气滞证和脾失健运证结合体，即肝郁脾虚证，所以本课题针将此类患者归于肝郁脾虚型失眠进行治疗观察。通过运用针刺和热敏灸治疗失眠，发挥中医适宜技术的特色，取得更理想的效果，更好的指导临床实践。针灸作为一种有悠久历史的自然疗法，具有疗效显著、副作用少、成本低廉的优势，长久以来一直被应用于失眠的治疗。热敏灸疗法是在具有热敏的穴位上，运用特殊手法进行悬灸的一种中医治疗方法。热敏灸感是艾灸在热敏感穴位上操作而发生的热传导，有的循经络感传，有的局部组织感传，有的病位感传等热性传导，达到“气至病所，气至而有效”的作用。两法合用，提高疗效，见效快，副作用小，易于接受，值得各级医院推广应用。

中医认为失眠，也称“不寐”。从古至今，很多著名的医家针对失眠的病因病机都有着深入和祥至的阐述，其中认为与肝脾功能失调有密切联系。明代秦景明医家和清代林佩琴医家曾记载失眠病的病因病机要点为五志过极，恼怒过极，气机逆乱，上郁清窍，则见失眠；谋虑过极，思虑多度，劳伤心脾，思虑过度，气机郁滞，气滞则血瘀，心气郁滞心血淤堵，进而心失所养，心神失养，导致失眠。我们在检索相关文献后归纳发现，失眠在临床上比较常见的证型是以肝郁脾虚型。因现代社会正经历着各种突飞猛进的发展，各行各业锐意进取、精益求精，要想力争上游，需要付出很多艰辛和大量的努力，面临诸多困难，欲求不达，谋虑过甚，情绪抑郁，心情不畅，久而久之，导致肝郁气滞。人们生活水平提高，社会物资非常丰富，饮食不规律，饮食不洁，饮食不节，久坐不动，进食冷饮辛辣刺激食物，暴饮暴食等等，均可以导致人们的脾胃虚弱；而肝和脾关系密切，肝属木，脾属土，木克土，肝郁气滞，克于脾土，导致脾气虚弱；另一方面，脾胃为气血生化之源，脾统血，肝藏血，脾气虚，运化失职，气血来源不足，从而导致肝藏血功能下降，影响肝之疏泄条达。肝气郁滞，通行不畅，气机逆乱，清窍不灵；脾气虚，气血津液运化无能，营养物质生成障碍，心肝脾肾失于荣养和濡润，髓海空虚，心神失养，发生失眠。

针刺疗法是祖国医学中非常重要和广泛应用的一种的治疗方法，无论是过去还是现在，国内外对于针灸的治疗作用给予了很高的评价和充分的认可，经过长期的大量的临床实践观察和应用，针刺疗法发明了其独特的理论体系，有其专门的十二正经、奇经八脉等经络走行体系，还有人体特定的腧穴、经外奇穴、阿是穴等等，来共同协调统一，发挥治疗调理预防等多重作用。针刺疗法通过穴位经络刺激，发挥活血通经，调理脏腑，调和阴阳的作用，从而达到脏腑经络气血和谐通畅，阴阳平衡之功。已有大量的古典医籍及现代临床研究应用针刺疗法取得很好收益。在临床上，应用针刺治疗失眠疾病的有很多种，方法和选穴有所不同，但是应用针刺和热敏灸同时治疗失眠的较少见。热敏灸是中医一种外治方法，是在经络理论的指导下，以热敏灸探出热敏点，产生热性感传和经气感传，发挥治疗失眠的功效[8]。故我们采用热敏灸进行治疗。应用针灸治疗的患者，焦虑、抑郁等不良情绪缓解较快，人际交往能力明显提升，能够恢复脑力、恢复体力、恢复精神，能够有精力投入学习工作生活中，提高社会活动能力。热敏灸时患者自我感受较针刺时舒适，并有入睡欲望，常常在热敏灸治疗中陷入沉睡，对失眠患者治疗时体验良好的舒适度，体验良好感受，从而大大提高临床治疗顺应性。李倩等[9]观察在艾司唑仑基础上应用热敏灸治疗心脾两虚型原发性失眠症，结果观察组有效率91.3%，对照组有效率73.91%，说明加用热敏灸治疗比单纯西药治疗改善效果明显增强。赖永金等[10]应用热敏灸联合佐匹克隆治疗卒中后睡眠障碍，结果观察组有效率92%，对照组有效率75%，证明应用热敏灸明显提高临床治疗效果。杨慧华等[11]在观察热敏灸辅助耳穴贴压联合归脾汤的方法治疗心脾两虚型失眠中，观察组总有效率为91.2%，对照组总有效率为70.6%，充分说明了热敏灸明显能够提高临床疗效。

总之，人体的经络自然运行，互相关系密切，沟通者人体的上下表里内外，脏腑功能运行如常，气血津液能量营养于腧穴，穴位刺激的反应变化亦可关联人体的气血变化，穴位是神气出入之关键部位，针刺疗法给予脏腑经络气血之关键反应点--穴位各种不同手法运用，以达到调理脏腑气血失衡和偏颇，平衡阴阳，以调节体质，改善失眠。同时艾灸热敏穴会有“小刺激大反应”的特点，运用热敏灸疗法治疗失眠，通过穴位的热敏传导作用，和经络传导刺激，调整人体脏腑机能，协助针刺疗法发挥更大的作用。故针刺联合热敏灸治疗肝郁脾虚型失眠者临床有高度可行性。李成等[12]观察针刺艾灸结合治疗失眠，与对照组口服地西泮相比较，观察组愈显率明显高于对照组，说明针刺结合艾灸治疗失眠效果显著，还改善日间精神状态，提高工作效能。

现阶段采用针刺、热敏灸方法，展现了较好的临床治疗效果，由于人们生活节奏快、心理压力大等因素影响，情志不良因素是失眠的重要因素，故肝郁脾虚型失眠较多发。情绪抑郁，肝郁气滞，肝气克土，脾气不足，生化不全，气血不荣，心神清窍失养，导致失眠，属肝郁脾虚型。文献检索后发现，采用针刺联合热敏灸疗法治疗肝郁脾虚型失眠的文献尚不多见。我们运用中医基础理论、脏腑经络气血津液理论，以疏肝理气，健脾安神为治则，以针刺联合热敏灸进行治疗肝郁脾虚型失眠，能够为临床治疗失眠提供一种新的选择。热敏灸弥补了针刺不能及的部位、针刺的痛苦和补虚不足的缺陷，提高了临床疗效和接受度，患者依从性好，贯续性强，治愈率高。针刺和热敏灸起到疏肝理气、健脾安神功效，减少西药使用，针刺和热敏灸联合治疗，为临床治疗提供了新的治疗途径，不良反应少，易于接受，避免了患者长期服用西药引发的毒副作用和依赖，具有临床推广价值及临床应用前景。