综合护理干预降低患儿全麻术后苏醒期并发症发生率的效果观察

张登春，周瑞仁，王兰芬，江河慧，陆莉金

(南宁市第一人民医院麻醉科恢复室，广西 南宁 530022)

0 引言

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年7月在我院行全身麻术后患儿100例作为研究对象，按择期手术安排日期分为两组，即双日为观察组，单日为对照组，每组50例。观察组：男47例，女3例，年龄2-10岁，平均（5.66±2.58）岁；体重10-45kg，平均（20.85±7.26）kg。手术类型：包皮15例，骨折5例，疝气21例，尿道下裂9例。对照组：男47例，女3例，年龄2-10岁，平均（5.54±2.72）岁；体重10-50kg，平均（21.85±8.31）kg。手术类型：包皮17例，骨折5例，疝气22例，尿道下裂6例。两组患儿术前建立静脉通道输液，术中使用丙泊酚注射液静脉泵注。一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 纳入标准

① 年龄2-10岁的患儿 ，有语言沟通能力；②均为全身麻醉术后转入麻醉恢复室进行苏醒期监护的患儿；③术前均取得患儿家属知情同意入室观察并签署书面同意书。排除标准：患有精神意识障碍的患儿。

1.3 干预方法

对照组采用常规护理，包括进入麻醉恢复室后立即给予吸氧、心率、血压、呼吸、血氧饱和度监测；调节室内温度，22℃-25℃，加盖被保暖；保持各种管道固定通畅；必要时约束带约束。观察组实施综合护理干预，具体实施如下。

1.3.1 预防低温护理

患儿术后容易出现低体温。尤其是术中大量输液、出血量大、术区冲洗、术中腹腔、肢体暴露时间太长等更容易发生低体温。低体温使骨骼肌不自主挛缩，增加机体的耗氧量，严重影响氧合甚至低氧血症。因此，术后酌情给予患儿头部加盖棉垫巾，使用暖风机连接充气式保温毯，升温保暖措施，每5min监测1次心率、血压、呼吸、血氧饱和度和每15min测量体温1次。

1.3.2 管道护理

各种管道标识要清晰，固定牢固，留置气管导管的患儿，一定要检查导管通畅情况，记录导管外露部分的刻度，做好交接班。妥善安置各种导管，防止患儿躁动牵拉脱出，导致重新置管增加患儿痛苦，防止管道扭曲、受压，保证各种管道功能位。

1.3.3 疼痛护理

1987年，我在《中国社会科学》上发表了论文《人的主体性的进程》。这是针对当时学界对主体性的关注而写的。市场经济的建立和发展，呼唤着人的主体性的发展。当时我思考的聚焦点是人的主体性怎样演化。人的成长要经历一系列发展过程，包括其间的曲折。我提出了三个时期、九个阶段的演进模式:初级期人的主体性，即自在、自然、自知、自我的主体性阶段;转折期人的主体性，即自失的主体性阶段;高级期人的主体性，即自觉、自强、自为、自由的主体性阶段。这是我关于人的主体性演化的假说的主要内容。后来我在出版《主体性哲学——人的存在及其意义》一书时，对人的主体性演化作了较为完整的论述。

利用等候手术的时间安排家长陪伴患儿进入麻醉恢复室，在恢复室的儿童玩乐区域玩耍各种玩具和贴贴纸，提前适应环境，减少术后害怕恐惧心理。术后严格执行疼痛评估，年龄<6岁患者采用环境脸谱疼痛评估法，≥6岁患儿采用视觉模拟评分法，当评分≥4分时，提示有疼痛存在，报告医生，提早遵医嘱给予镇痛药物干预。术后安装自动镇痛泵的患儿，注意检查并确认镇痛泵开关处于开启状态和药物剂量走速设定，以保证患儿达到镇痛效果。

1.3.4 呼吸道护理

入室的患儿常规听诊两肺痰鸣音，检查口鼻腔分泌物，及时清理口、鼻腔、呼吸道分泌物，保持患儿呼吸道通畅。清除口、鼻腔、气道分泌物应在患儿麻醉尚未清醒时为最佳时机，此时对患者气道刺激较小。当患儿麻醉尚未清醒，肌力未完全恢复时应去枕、垫高肩部，头略偏向一侧，防止舌后坠，也避免呕吐物误吸风险。

1.3.5 苏醒期躁动护理

苏醒期发生躁动发生在2～5岁患儿多见，其发生躁动原因多数是与气管导管、尿管、吸痰操作刺激、术后伤口疼痛以及与父母分离焦虑、恐惧等有关。因此，护理人员严密监测患儿的心率、血压、呼吸、血氧饱和度，当患儿生命体征平稳、循环稳定，在医生的指导下应尽早拔出气管导管和尿管，可降低导管刺激诱发躁动。用约束带约束患儿四肢，防止坠床。此外，要严格按照躁动评估评分，当呼唤患儿有睁眼动作，安静不躁动时及时给予适当干预，此时安排家属入室陪伴为最佳时机，可增加患儿安全感，避免患儿苏醒时对环境的陌生、父母分离害怕而发生躁动。患儿因饥饿或口渴，允许给予坚硬，不易咬碎的棒棒糖吸吮，减少躁动。如果哭闹、躁动不止，协助麻醉医生予丙泊酚乳状注射液静脉注射，镇静处理。

1.4 观察指标

(1)观察两组患儿入麻醉恢复室后麻醉术后并发症发生率。根据中华医学会麻醉学分会的麻醉后恢复监测治疗专家共识（2021）[6]监测病情： ① 外周血氧饱和度下降：SpO2<90% ，持续15s及以上； ②心率>120次/分为心率快；③寒颤：采用Wrench分级标准[7]:分级为Ⅱ～Ⅳ级持续3min未见消失判定为寒颤。④疼痛：疼痛评分>4分，提示疼痛存在[8]；年龄<6岁患儿采用脸谱疼痛评估法，≥6岁患儿采用视觉模拟评分法，10分代表疼痛剧烈。⑤ 躁动：采用麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED)评定[9]：包括5项内容：哭闹无法安慰、烦躁不安、对周围环境的关注度、眼神交流、行为有目的性。每项有0-4分，总分为20分，>10分为苏醒期躁动。患儿有躁动，表现为明显抗拒，需多人看护、制止仍发生不良事件。

(2)观察两组患儿苏醒期护理不良指标发生率 是指患儿在躁动拽拉导致外周浅静脉留置针拔出、监护电极片脱落、氧气面罩/鼻导管脱出、集尿袋分离脱出等指标。

(3)两组患儿家属对护理工作质量的满意度 将自制的麻醉复苏室护理工作质量满意度调查表发放给患儿家属，以满意、基本满意、不满意等3个选项作为评价指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示， 两组比较采用χ2检验；计量资料采用±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义 。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿性别、年龄、体重、手术类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿全麻术后并发症发生率比较

观察组患儿苏醒期发生躁动、疼痛、寒颤、心率快、血氧饱和度低、伤口渗血等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患儿全麻术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组患儿护理不良指标发生率比较

观察组发生护理不良指标发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患儿护理不良指标发生率比较[例（%）]

2.4 两组患者护理工作质量满意度比较

干预后，观察组患儿家属对护理工作质量满意度为 90.00%，显著高于对照组患儿家属对护理工作质量满意度的64.00%（χ2=31.274，P<0.001），见表4。

表4 两组患儿家长对护理工作质量满意率比较[例（%）]

3 讨论

术后麻醉清醒需经历4阶段[6,10]，包括麻醉深度减弱、感觉和运动功能恢复，自主呼吸恢复，呼吸道反射恢复和清醒。在此过程中会出现许多不可预知的并发症，包括躁动、伤口疼痛、寒颤、心律失常、循环不稳定、低体温和渗血。其中，躁动最为严重的并发症，发生率为10%～67%，且年龄越小，发生率更高[11]。此外，患儿对手术室陌生环境,手术恐惧，与父母分离等因素的刺激,使患儿哭闹、躁动。患儿术后出现躁动可能是患儿身体各器官组织发育尚未完全，对外界刺激容易出现异常反应[12]。出现剧烈躁动时，可致心律失常、血压升高，部分患儿会企图拔除导管，如气管导管、尿管、引流管、输液装置等，患儿翻身、挣扎可引起伤口疼痛、裂开出血等不良事件，严重影响复苏质量，甚至危及患儿生命安全[13]。此外，严重躁动处理起来很被动，需要多名医护人员配合，浪费医疗资源，且会使患儿身体受到伤害，造成家属不满，容易引发医疗纠纷。因此，我们术前认真评估，提前预知患儿对手术室环境适应和与父母分离焦虑程度，术后严格执行各种评估和判定标准，对于躁动，早期在患儿有睁眼动作，但尚未出现呻吟、哭闹、语无伦次时尽早安排家属入室陪伴，增加患儿安全感，有效降低全麻术后躁动并发症发生率，从表1可以看出，术后躁动并发症发生率最高，其次是伤口疼痛。观察组发生躁动、疼痛例数分别为4例（8.0%）、2例（4.0%），明 显少 于对 照组10例（20.0%）、6例（12.0%）。疼痛也是诱发躁动的直接因素[14-15]，刘新[16]等研究表明，分析539例苏醒期躁动的患儿，发现疼痛占49.35%。提示我们对术后患儿应加强监护与护理，注意观察细节，严格按照疼痛评估分值，及时给予镇痛药物干预措施，提高患儿舒适度，减少躁动引发的其它并发症。术后苏醒期患儿躁动是多因素存在，多表现在气管导管、尿管、吸痰操作等的刺激[17]。气管导管是为病情较重，呼吸未恢复，循环尚未稳定，便于清除气道内痰液分泌物，保持气道通畅，供给氧源，提高氧分压；因气管插管时口腔、气管异物，患儿不能说话，增加恐惧心理。导尿管由于膀胱内M受体介导的平滑肌不自主收缩，加上术后全麻药作用的减弱消失而增加伤口疼痛，引发躁动[18]。因此，护理人员要严密观察病情和监测生命体征的各项指标直达循环稳定，听诊两肺清，无痰鸣音，患儿配合，以及病情无需记录尿量，应及时与主管医生沟通，尽早给予拔除气管导管、尿管等，减少对患儿的刺激，有效降低全麻术后苏醒期并发症发生率，护理不良指标发生率，从而提高护理工作质量的满意度。从表1、表2、表3等数据结果分析：观察组患儿全麻术后苏醒期并发症发生率、护理不良指标发生率均低于对照组，患儿家属对护理工作质量满意度高于对照组（均P<0.05）为差异具有统计学意义。提示综合护理干预降低全麻术后苏醒期并发症发生率中起到非常重要的作用。

综上所述，全身麻醉手术使患儿失去痛觉和进入深度睡眠，使手术快速完成和提高手术安全[19]。但是麻醉药物以及相关不良刺激因素，可导致患儿在麻醉苏醒期出现不同层次的并发症，影响患儿康复，严重可能危及患儿生命。因此，针对全身麻醉术后患儿在苏醒期采用综合护理干预，降低并发症发生率、护理不良指标发生率有着深远意义。