儿童原发性肾病综合征凝血功能与血小板指标的意义

张晓旭，刘运广，孟子达

（1右江民族医学院研究生院，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院儿科，广西 百色 533000）

0 引言

肾病综合征的定义是肾病范围的蛋白尿(≥40mg/(m2·h)或尿蛋白/肌酐比≥200mg/mL或尿蛋白3+)、低白蛋白血症(< 25g/L)和水肿[1]，其多为大量蛋白尿和低白蛋白血症引起高脂血症和水肿[2]，儿童年发病率约为1-4人/10万，并因年龄、种族和地理差异而异。有报道表明[3-6]，许多药物或疾病与该病有关，如传染病、药物、过敏、疫苗接种和恶性肿瘤；也有研究认为[3-6]，既往认为T细胞在其中发挥了主要作用，近年来随着利妥昔单抗的应用，B细胞在肾病综合征的发病机制中越来越受到重视；也有报道[7]肾病综合征同免疫系统紊乱有一定相关，包括细胞免疫及体液免疫。该病从病因学可分为原发性（特发性）和继发性，根据患者对糖皮质激素治疗的反应又可分为“激素敏感型”、“激素依赖型”、 “激素无效型”。儿童中多以原发性肾病综合征(PNS)多见，该病可发生在1岁儿童，但多发于2-7岁[3]。

PNS的常见并发症多为感染、电解质紊乱和低血容量、血栓、急性肾衰竭等。尿液抗凝物质的丢失、血小板功能异常、高脂血症和血药浓度的升高，以及激素和利尿剂在临床治疗中的应用，使患者出现高凝和血栓栓塞的并发症[8]。由于PNS患者血清白蛋白减低，代偿性引起肝脏合成更多蛋白，从而引起血液凝集性增强，故患者蛋白越低，越易出现血栓形成的风险[9]。根据血栓形成的不同位置可引起不同临床表现，严重时可危及生命。

本研究通过回顾性分析，研究我院初诊为PNS的患儿其凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原含量（Fbg）及血小板（PLT）的意义，明确凝血功能与血小板在PNS诊断及预后的意义和价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2020年9月于右江民族医学院附属医院门诊、住院部初诊为PNS的患儿80例，诊断标准符合中华儿科杂志发布的“儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）[10]”中PNS的诊断标准：①大量蛋白尿：24h尿蛋白定量≥50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0,1周内3次晨尿蛋白定性（+++）～（++++）；②低蛋白血症：血清白蛋白低于25g/L；③高脂血症：血清胆固醇高于5.7mmol/L;④不同程度的水肿。（以上四项中1和2 为诊断的必要条件）。同时排除以下疾病：①先天性肾病综合征；②继发性肾病综合征（如继发于系统性红斑狼疮（SLE）、紫癜、乙型肝炎等）；③肾炎性肾病综合征等。本研究已征得患儿及家属同意，并获得医院医学伦理委员会审核批准。

设置80例初诊为PNS的患儿为实验组，同时选择右江民族医学院附属医院健康体检儿童92例，设置为对照组。实验前对比实验组与对照组年龄、性别，P均大于0.05，差异无统计学意义（见表1）。研究前已取得患儿和/或其监护人知情同意。回顾性收集对照组和实验组儿童空腹血清测得的凝血功能及血常规结果，正常值参考我院标准：PT：9.8-13.5s；APTT：23.5-36.5s；TT：14-21s；Fbg：2-4g/L；PLT：100-300×109/L。

表1 观察组与对照组年龄、性别

1.2 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用（±s）表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，P<0.05时提示差异有统计学意义 。

2 结果

PNS患儿与对照组儿童凝血功能指标比较 PNS患儿的APTT、Fbg明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；PNS患儿的PT、TT与对照组对比差异无统计学意义（P>0.05），PNS患儿的PLT明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 观察组与对照组凝血功能对比(±s)

表2 观察组与对照组凝血功能对比(±s)

分组 n PT(s) APTT（s） TT(s) Fbg(g/L) PLT（×109/L)实验组 80 12.14±4.72 44.17±19.04 19.65±7.63 5.08±1.71 397.30±130.41对照组 92 11.47±0.86 29.23±4.00 18.44±2.69 2.32±0.71 319.01±89.27 t 1.26 6.89 1.42 13.45 4.53 P 0.21 0.00 0.16 0.00 0.00

3 讨论

目前研究[11]认为PNS患者血栓栓塞性并发症的发生机制和相关因素可归结为内皮细胞损伤、血小板聚集和高凝状态三方面的相互作用。在高凝状态中，自然发生的促凝/促凝因子与抗凝/抗血栓因子之间的不平衡促进了深静脉或动脉的原位血栓形成[12]。

有效的凝血是维持止血和防止损伤后失控失血的关键生理过程。一方面，如果治疗不当，凝血功能受损会导致过度出血，导致器官衰竭，使病人的死亡率增加五倍；另一方面，PNS患者由于肝脏代偿能力增加，血液处于高凝状态，易出现血栓，从而引起栓塞、梗死等并发症，严重影响肾病综合征患者的治疗效果和预后[13,14]。

PNS患者体内血液循环常处于高凝状态，在血栓形成后，患者肾功能损害加重，具有较高的致残、致死率。因此，积极采取有效方式观察PNS患者的凝血状态及纤溶情况，可改善预后：PT检测反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性，属于临床外源性凝血系统常用筛选指标[15]；APTT检测反映凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ活性，属于机体内源性凝血系统的常见筛选试验，敏感性较高[16]；TT则是凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白的所需时间，凝血酶是凝血级联的关键效应蛋白酶，它通过蛋白酶激活的受体-1(PAR 1)驱动纤维蛋白沉积并激活人血小板[17]；Fbg是纤维蛋白的前体，具有多种结构域和结合基序，纤维蛋白凝胶可以与其他凝血因子、原纤溶蛋白和抗纤溶蛋白、补体因子和各种细胞受体进行复杂的相互作用，参与凝血与止血过程[14,18]；PLT是人体血液重要的组成成分，在临床工作中，对于严重出血患者，可予输注PLT提高治疗率及生存质量。输注PLT广泛应用于抢救、外科手术等多方面[19,20]。

近年来，有多位学者研究肾病综合征与凝血功能及血小板相互作用。Ritt MG等[21]用PLT计数、PT、APTT、血浆纤维蛋白原降解产物浓度(FDPs)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、蛋白C(Protein C)、纤溶酶原(纤溶酶原)测得肾病综合征犬的止血异常；梁穆兴等[22]经研究得出肾病综合征患者存在高凝状态，四项凝血指标和血小板计数对肾病综合征病情分析和预防静脉血栓形成有重要临床价值；王翠兰[23]选取83例肾病综合征患者作为研究对象，与同期健康体检患者进行对照分析，得出结论：凝血指标可用来评价肾病综合征患者的肾功能；Mittal A等[11]研究发现肾病综合征患者部分凝血活酶时间明显延长，人血液高凝状态可由血小板聚集性增加引起；Eneman B等[24]得出肾病综合征患者血小板计数增加、血小板多动、活化依赖的血小板标记物表面表达增加；朱珊[14]采用全自动血凝分析仪分析肾病综合征患者和健康者凝血功能，得出肾病综合征患者存在凝血、纤溶系统异常，往往伴有高凝状态；刘海波等[9]对比得出肾病综合征患者组的D-二聚体、纤维蛋白原和纤维蛋（原）降解产物检测高于肾小球肾炎组和健康对照组，认为相关凝血指标如D-二聚体 、纤维蛋白（原）降解产物和纤维蛋白原的水平可以提示肾病综合征患者的血凝状态，评估血栓风险。

结合上述各位学者的研究，PNS患者的凝血功能与血小板与健康对照组均有较大差异，提示PNS患者易出现凝血功能及血小板异常，但凝血四项中PT、APTT、Fbg及TT与肾病综合征的关系不同学者之间有所差异，考虑可能与标本数量、标本存放时间等有关联，但总体均证实肾病综合征患者凝血功能及血小板指标有所异常。

本次研究表明，PNS患儿与健康体检儿童相比，APTT、Fbg、PLT明显升高，与Ritt MG等[21]研究有所差异，考虑相应实验误差所致，另外，广西为壮族人口聚居地，我院所收集标本的PNS患儿绝大多数为壮族儿童，少数为汉族、瑶族、布依族、彝族等其他民族，考虑可能不同民族PNS患儿之间凝血功能与血小板指标可能有所差异，可行相应实验研究进一步证实。结合此次研究结果分析可得：APTT是机体内源性凝血的筛选指标，提示PNS患儿可能以内源性凝血异常为主，必要时可研究PNS患儿Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等凝血因子活性是否存在异常。此次研究结果提示PNS患儿凝血功能及血小板可作为相应指标判断PNS患儿血栓的出现，对于预防血栓，减少并发症有重要意义，可实行早期干预提高患儿预后。对于PNS患儿，及时有效的检测凝血功能及血小板指标，对于降低PNS并发症的发病率，提高患儿生存质量有较高的指导意义。同时，本次研究PNS患儿的PT、TT未见明显统计学差异，TT受纤维蛋白原影响，纤维蛋白原降低时会引起TT反应性延长，本研究PNS患儿纤维蛋白原时间明显高于体检组儿童，可能会引起TT指标未见明显异常，同时也可能受标本数量收集不足、实验方案不够完善等影响，会进一步查阅文献，并继续观察我院新收治的PNS患儿相关检验指标。