阑尾系膜Hem-o-lok结扎夹处理辅助腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎患者的疗效评价

田晓寒，晁宏伟，胡筱壮

（濮阳市人民医院1.普外科；2.胃肠外科，河南 濮阳 457000）

阑尾炎好发于20～30 岁青壮年，发病率高达40%，需及时采取手术切除［1］。以往临床主张以开腹手术治疗阑尾炎，近年来随着微创理念普及和微创技术发展，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy,LA）凭借创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点广泛应用于阑尾炎治疗，临床认可度高［2］。LA 手术关键在于阑尾根部及系膜处理，如若处理不当极易诱发漏粪、感染等并发症，影响患者术后恢复。Hem-o-lok 夹闭法、丝线结扎法是处理阑尾根部及系膜常用方法，目前关于两种方式对比研究多集中于围术期指标、并发症等方面，鲜少统计围术期应激指标变化，且不同阑尾根部及系膜对围术期应激指标的影响尚不清楚，故本研究选取87 例阑尾炎患者，从围术期指标、应激指标等方面分析不同阑尾根部及系膜处理方法效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2020 年10 月濮阳市人民医院87 例阑尾炎患者临床资料进行回顾性分析，根据阑尾根部及系膜处理方式不同分为夹闭组（n=44）和结扎组（n=43）。夹闭组男30 例，女14 例；年龄18～65 岁，平均（41.53±8.84）岁；发病至手术时间4～72 h，平均（37.11±12.86）h；疾病类型：17 例急性化脓性阑尾炎，27 例急性单纯型阑尾炎。结扎组：男28 例，女15 例；年龄18～64 岁，平均（43.06±7.61）岁；发病至手术时间5～72 h，平均（38.64±11.53）h；疾病类型：20 例急性化脓性阑尾炎，23 例急性单纯型阑尾炎。两组性别、年龄、发病至手术时间、疾病类型等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选取标准

①入选标准。符合阑尾炎诊断标准［3］：表现为典型转移性右下腹痛，血常规显示白细胞及中性粒细胞升高，结合CT 检查确诊；发病至入院时间≤72 h；LA 手术指征明确。②排除标准。中转开腹者；肝肾、心脏等脏器异常者；全身急慢性感染者；严重并发症者；合并阑尾周围脓肿者；腹部手术史者；病历资料不完整，且依从性差者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组均行LA。①麻醉及体位：气管插管全麻，取头低脚高左倾位。②戳孔位置：自脐上作弧形切口，气腹针穿刺，建立二氧化碳（CO2）气 腹［气腹压13～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，拔出气腹针，放入10 mm Trocar 及腹腔镜，自耻骨联合正上方约3 cm 处及麦氏点正上方约7 cm 处分别作5 mm、12 mm 切口，放入5 mm Trocar、12 mm Trocar，置入抓钳及肠钳。③阑尾切除：腹腔镜下探查阑尾，吸出髂窝及盆腔内脓液，分离阑尾粘连，提起阑尾，以充分暴露阑尾系膜动脉为准，夹闭组采取2 个Hem-o-lok结扎夹夹闭阑尾根部，在阑尾根部远端约0.3 cm处切断阑尾，电凝灼烧残端黏膜，不做包埋；结扎组以2-0 丝线双重结扎阑尾根部并切断阑尾，阑尾系膜分段采取丝线结扎并切断系膜；彻底止血且确定术野无活动性出血后，将腹腔引流管接负压球放于右侧髂窝。④标本取出：较粗阑尾由标本袋经主操作孔取出，较细阑尾经主操作孔Trocar 套管取出。⑤术后处理：术后两组均采取抗感染、止痛、纠正酸碱及水电解质失衡等常规治疗。

1.3.2 检测方法 抽取空腹外周静脉血2 mL，静置20 min，以2 500 r/min 速度离心15 min，取上清液，以酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8），比色法测定超氧化物歧化酶（SOD）。参照上海抚生实业有限公司提供试剂盒操作，且上述操作均由本院检验科医师完成。

1.4 观察指标

①两组术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间、下床活动时间、住院费用、术后24 h疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，采取0～10 分评分法，分值越高疼痛越剧烈。②两组术前、术后24 h、48 h、72 h 血清IL-8、SOD、TNF-α 水平。③两组并发症，包含腹腔感染、切口感染、腹胀、粘连性梗阻等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用两独立样本χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

夹闭组手术时间短于结扎组，术中出血量少于结扎组，住院费用高于结扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组排气时间、术后24 h VAS 评分、下床活动时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（）

表1 两组患者围术期指标比较（）

2.2 两组患者应激指标比较

术前、术后24 h、48 h、72 h 两组血清SOD、IL-8、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h、48 h 两组血清IL-8、TNF-α 水平均高于同组术前，SOD 低于同组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者应激指标比较（）

表2 两组患者应激指标比较（）

注：†与同组术前比较，P＜0.05。

2.3 两组患者并发症发生率比较

两组切口感染、粘连性肠梗阻、腹胀、腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.673,P=0.412）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

目前，LA 是阑尾炎首选治疗方案，阑尾根部及系膜的处理是整个手术至关重要的环节，若未采取有效处理措施，轻者可出现腹腔感染、腹痛、腹腔脓肿，延长住院时间，增加住院费用，重者则可出现败血症、弥漫性腹膜炎甚至死亡［4］。LA 术中处理阑尾根部及系膜方式多种多样，如Hem-o-lok夹闭法、丝线结扎法、腹腔切割闭合器、DS 钛夹等，但选取何种处理方法尚无统一定论。

本研究在LA 术中分别应用Hem-o-lok 夹闭法、丝线结扎法，发现夹闭组手术时间短于结扎组，术中出血量少于结扎组，住院费用高于结扎组（P＜0.05），可见Hem-o-lok 夹闭法有助于缩短手术时间，减少术中出血量，但住院费用较高。Hem-o-lok 结扎夹属于不可吸收高分子材料带锁扣夹，多用于外科手术血管结扎，夹紧后不易脱落，可彻底夹闭阑尾根部及系膜，较传统丝线结扎法更省时间；且其具有一体化安全扣锁、弓形钉腿、弹性合页、防滑齿等独特设计，伸缩空间大，结扎范围大，可迅速夹闭阑尾根部，减少结扎、缝合过程中的出血情况［5-6］。同时还需注意的是，Hem-o-lok 结扎夹所用防滑齿、安全锁扣等材料费用较高，一定程度上增加了住院费用［7］。本研究发现，夹闭组出现1 例切口感染，1 例粘连性梗阻，结扎组出现1 例粘连性梗阻，3 例腹胀，1 例腹腔感染，其中切口感染可能与标本取出时接触切口有关；腹腔感染可能与阑尾切断时消毒不良有关；粘连性梗阻与腹腔感染过重有关；腹胀出现考虑与丝线结扎手术时间过长、腹部牵拉过多有关；经对症处理后均痊愈出院。

手术属于侵入性操作，手术创伤及术中牵拉均可诱发炎性及氧化应激反应，增加围术期并发症发生风险，影响患者术后康复［8］。目前关于阑尾炎患者围术期炎性及氧化应激反应的研究多集中于LA 和开腹手术的对比，鲜少报道不同阑尾根部及系膜处理方式对炎性氧化应激反应的影响，故本研究纳入SOD、IL-8、TNF-α 等炎性氧化应激指标，SOD 为抗氧化酶，在抗氧化平衡及维持机体氧化中发挥重要作用；IL-8 是趋化因子家族成员之一，其可通过趋化中性粒细胞发挥促炎作用；TNF-α 为多态调节因子，适量TNF-α 具有机体保护作用，高浓度TNF-α 会诱发机体炎症反应，损伤机体组织［9］。本研究数据显示，术后24 h、48 h两组血清IL-8、TNF-α 水平高于术前，SOD 低于术前（P＜0.05），提示Hem-o-lok 夹闭法、丝线结扎法均会引起炎性及氧化应激反应，提高IL-8、TNF-α 水平，降低SOD 水平。术后72 h 两组上述指标水平趋于术前，说明两种处理方法所致炎性及氧化应激反应为一过性，并未造成长期影响。

笔者的操作体会：①Hem-o-lok 结扎夹处理根部时，以根部完全包绕为主，注意锁扣端无组织，便于锁扣扣牢，若遇根部过粗者，可先结扎一道，再用Hem-o-lok 结扎夹夹闭；②处理根部时，先将阑尾系膜充分游离至根部；③丝线结扎过程中，若遇到阑尾根部穿孔、黏膜切割等情况，需使用阑尾根部包埋，以此减少粪瘘发生。

综上所述，Hem-o-lok 夹闭法与丝线结扎法均能妥善处理阑尾系膜及根部，其中Hem-o-lok 夹闭法手术时间短，术中出血量少，在患者经济条件允许情况下可作为首选方案；丝线结扎法住院费用较低，更加经济实惠，建议患者根据自身情况选取适宜的处理方法。